ANÁLISE RETROSPECTIVA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PACIENTES COM OCLUSÕES ATEROSCLERÓTICAS DE AORTA. RESULTADOS IMEDIATOS

Autores: Mayara Leite Coutinho, Dafne Braga Diamante Leiderman, Erasmo Simão da Silva, Cid J. Sitrângulo Jr., Calógero Presti e Nelson De Luccia

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

Introdução: A doença arterial crônica aterosclerótica é uma doença difusa com acometimento preferencial e particular em determinados territórios. A forma oclusiva (obstrução total) do segmento infrarrenal da aorta tem repercussões clínicas variadas, podendo ter graves consequências. Dependendo do nível de atividade do paciente, o quadro clínico pode variar de assintomático, claudicação intermitente, disfunção erétil, lesão trófica isquêmica e isquemia aguda, quando ocorre descompensação súbita do quadro crônico por trombose da placa aterosclerótica.

Embora a terapia inicial, geralmente, consista em manejo clínico, alguns pacientes necessitam de intervenção pela gravidade do quadro clínico ou impacto da doença em sua qualidade de vida.

Objetivo Primário: Analisar a indicação cirúrgica, forma de intervenção e resultado imediato da intervenção operatória nos pacientes com oclusão total aorta infrarrenal. Os desfechos considerados nesta análise foram óbito, amputação maior e re-operação imediata.

Método e Casuística: Análise retrospectiva de registros de 46 pacientes operados com oclusão crônica ateroscletórica da aorta infrarrenal, entre os anos de 2011 e 2016, no HCFMUSP. Foram excluídos os pacientes em que não se pode localizar o prontuário eletrônico para coleta de dados (seis casos), bem como pacientes com oclusão de aorta com indicação de amputação primária.

Resultados: Analisando os 46 pacientes operados no período de 2011 a 2016, 31,6% eram do sexo feminino, sendo a idade média de 61,9 (43 a 88 anos). Como fatores de risco associados, 26% dos pacientes apresentavam histórico de síndrome coronariana, 21,7% acidente vascular cerebral, 8% doença renal crônica, 76% hipertensão arterial, 34,7% eram diabéticos, 32,6% dislipidêmicos e 82,6% com histórico de tabagismo. Dos 46 pacientes, a indicação de intervenção em 33 (71,7%) foi por isquemia crônica, sendo, desses, cinco pacientes (10,8%) com claudicação limitante e 28 pacientes (60,8%) com isquemia crítica do membro. Os 13 pacientes restantes (28,2%) foram operados com descompensação aguda da doença em caráter de urgência, chegando no  pronto socorro com quadro de isquemia aguda grave, já com alterações sensitivas e motoras (Rutherford IIA e IIB), e em cinco desses pacientes (38,4%) já havia necrose irreversível (Rutherford III) com indicação de amputação do membro, porém necessitando de revascularização para garantir o sucesso da mesma (salvamento do nível).

A técnica cirúrgica de escolha em 50% dos casos foi enxerto aorto-bifemoral, 15,2% enxerto aorto-biilíaco e 4,3% endarterectomia de aorta e ilíacas, totalizando 69,5% de casos julgados com condições clínicas para laparotomia e clampeamento da aorta. Os restantes, 30,5% dos pacientes, foram submetidos a enxerto axilo-femoral (17,3%) e a angioplastia do território aorto-ilíaco (13,2%).

Dos 46 pacientes operados, 12 indivíduos (26%) foram submetidos a amputação maior, no mesmo tempo cirúrgico da revascularização. A taxa de salvamento de membro global foi de 73,4%. O número de re-operações foi de 10,8% (cinco casos): uma no grupo de pacientes operados na urgência, e um paciente com necessidade de enxerto femoro-poplíteo complementar por isquemia de membro. Houve duas re-operações no grupo dos claudicantes (um dos pacientes que tinha sido submetido anteriormente a endarterectomia, devido à oclusão pós-operatória, foi submetido a enxerto aorto-bifemoral, e outra re-operação por isquemia de membro com necessidade de embolectomia). Duas re-operações entre os pacientes operados por isquemia crítica (sendo uma por isquemia de membro inferior submetido a enxerto fêmoro-poplíteo complementar e um paciente por oclusão do ramo do enxerto submetido a trombectomia).

A mortalidade global foi de 34,7% (16 pacientes), influenciada, principalmente, pela gravidade e mortalidade dos pacientes com isquemia aguda, operados na urgência (mortalidade de 61,5% = oito pacientes dos 13 submetidos a cirurgia de revascularização), e nos pacientes com isquemia crônica de 24,2% (oito pacientes dos 33 operados). Dos oito pacientes operados por isquemia crônica que evoluíram a óbito, sete desses foram no grupo de pacientes com isquemia crítica do membro, sendo um óbito no grupo dos claudicantes. Com relação à causa da morte, cinco pacientes faleceram por síndrome de reperfusão, cinco por choque séptico, dois por isquemia mesentérica, três de causas indeterminadas e um por infarto agudo do miocárdio.

Conclusão: Os resultados da intervenção cirúrgica nessa amostra de pacientes, com oclusão total da aorta e encaminhados a serviço de referência terciário, revelam uma evolução preocupante. São indivíduos que, geralmente, estão em condições clínicas precárias e/ou isquemia avançada do membro, já na admissão hospitalar. Portanto, a forma oclusiva total da aorta deve ser diagnosticada precocemente, bem como os esforços para prevenção de eventos secundários gerais e locais.

Comentador: Dr. Fábio José Bonafé Sotelo