ANGIOPLASTIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: REVISÃO SISTEMÁTICA COCHRANE

Autores: Ronald Luiz Gomes Flumignan; Carolina Dutra Queiroz Flumignan; José Carlos Costa Baptista-Silva

Instituição: Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Introdução: A angioplastia transluminal percutânea (ATP) com ou sem stent pode ser uma alternativa útil para melhorar o tratamento padrão de trombose venosa profunda (TVP), que, atualmente, consiste em anticoagulação, meias de compressão e cuidados clínicos para reduzir as complicações imediatas. A ATP é realizada visando ao restauro da permeabilidade e à prevenção de complicações da TVP, incluindo sintomas agudos (dor, edema), TVP, ascendente, embolia pulmonar e morbidade pós-trombótica.

Objetivos: Este estudo avaliou a efetividade e segurança da angioplastia (com ou sem stent), isoladamente ou aliada à anticoagulação ou à anticoagulação e trombólise, no tratamento de pessoas com TVP aguda ou crônica. Os grupos de intervenção foram comparados com a melhor prática médica (MPM).

Método: Foi utilizado o método preconizado pela Cochrane, uma organização independente não governamental sem fins lucrativos que consiste em um grupo de mais de 37 mil voluntários, em mais de 130 países, que organiza informação sobre pesquisa médica em um modelo sistemático, de acordo com os princípios da medicina baseada em evidências.

Todos os ensaios clínicos randomizados que examinaram angioplastia para trombose venosa profunda, nos moldes dos objetivos, foram considerados sem limites, como língua ou data de publicação. Foram realizadas buscas no registro especializado de bases como MEDLINE, EMBASE, World Health Organization International Clinical Trials Registry, dentre outras. Foram verificadas as bibliografias dos estudos incluídos para outras referências a estudos relevantes, contatados especialistas, fabricantes e os autores dos estudos incluídos para eventuais dados não publicados. A última busca foi realizada em janeiro de 2016.

Foram excluídos os participantes que tenham recebido qualquer forma de trombectomia mecânica, pois esse assunto é objeto de avaliação de outra revisão Cochrane. Dois revisores selecionaram e extraíram os dados dos estudos de forma independente. Um terceiro revisor foi consultado em caso de divergências.

Resultados: Das 12 comparações pré-especificadas, apenas uma [angioplastia (com ou sem stent) associada a MPM e trombólise contra MPM e trombólise] foi identificada para TVP aguda. Em ambos os estudos incluídos (total de 238 participantes), a trombólise foi dirigida por cateter e realizada nos dois grupos: controle e angioplastia. Aos 24 meses, não houve diferença na incidência de tromboembolismo venoso (TEV) e na síndrome pós-trombótica (SPT). Os efeitos mais marcantes com angioplastia foram vistos na melhoria da patência secundária (grupo angioplastia), em que os resultados em ambos os períodos precoce (12 meses de seguimento) e intermediário (24 meses) mostraram diferenças significativas.

Evidência de qualidade moderada, a partir de um único estudo, sugere melhora significativa na SPT em 24 meses de acompanhamento para os participantes com 50% ou mais de estenose residual, no grupo angioplastia, em comparação com o tratamento padrão. Além disso, a angioplastia apresentou melhora da patência venosa, sem risco adicional, como mortalidade ou hemorragia grave. Não foram observadas diferenças entre angioplastia e tratamento padrão em qualidade de vida, exceto para uma melhoria significativa na qualidade de vida em 24 meses de acompanhamento para os participantes com 50% ou mais de estenose residual. A qualidade das evidências, aos 24 meses de seguimento, segundo padrão GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), é moderada e foi rebaixada por falta de franqueza das provas (SPT) e imprecisão (TEV).

Discussão: Esta é a primeira revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que, com evidência de qualidade moderada, sugere que não há diferenças entre angioplastia (com ou sem stent) e o tratamento padrão de TVP quanto à SPT e ao TEV. Ensaios clínicos futuros precisam ser abrangentes e longos o suficiente para detectar os desfechos clínicos significativos. De preferência, deveriam ter duração de mais de quatro anos para estimar o efeito em longo prazo da angioplastia, incluir TVP aguda e crônica e fornecer dados individuais relevantes, tais como estenose original anterior à angioplastia, uso ou não de filtro de veia cava inferior, se a TVP foi provocada ou não provocada e a idade dos participantes.

Comentador: Dr. Fábio Henrique Rossi