Autores: Andressa Cristina Sposato Louzada (apresentadora), Pedro Puech-Leão, Nelson De Luccia e Erasmo Simão da Silva

Instituição: Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do HCFMUSP – LIM02

Contexto: Apesar de vários estudos relacionados ao risco de maior expansão e rotura de aneurismas da aorta abdominal (AAA) em mulheres, o tema permanece controverso e sem uma causa conhecida que explique esse comportamento clínico.

Objetivo: Comparar a resistência e elasticidade de fragmentos de aneurismas da aorta abdominal, por meio de testes biomecânicos destrutivos uniaxiais. Estes fragmentos foram removidos da parede anterior do saco aneurismático de homens e mulheres, operados pela via aberta, para análise comparativa.

Método: Análise retrospectiva de resultados de testes biomecânicos realizados em espécimes colhidos de 119 pacientes submetidos a reparo aberto de AAA. Dois grupos, sexo masculino e feminino, foram constituídos e os parâmetros biomecânicos analisados foram: tensão de falência e deformação de falência dos espécimes submetidos à tração.
As variáveis relacionadas aos grupos foram: idade, diâmetro transverso máximo do AAA, histórico de hipertensão arterial (HAS), diabetes (DM), insuficiência coronariana (ICO) e tabagismo.

Resultados: A amostra de população estudada foi composta por 119 indivíduos, sendo 32 do sexo feminino (26.89%) e 87 do sexo masculino (73.11%). As 75.86% das amostras de aorta obtidas da população masculina e 84.38% da população feminina eram de aneurismas íntegros operados eletivamente (p=0.319).
A média da idade dos indivíduos do sexo masculino foi 65.4 anos (95% CI 63.96107 – 66.93548) e do sexo feminino foi 69.2 anos (95% CI 66.59176 – 71.78324), sendo que a diferença de idade entre os grupos foi estatisticamente significativa (p=0.0143).
Quanto às comorbidades estudadas, os grupos são comparáveis, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os sexos (Tabela 1).
Quanto às características dos aneurismas, também não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos, sendo similares as medianas do diâmetro transversal máximo, da espessura da parede, da tensão de rotura e da deformação de falência (Tabela 2).
Nas regressões lineares multivariadas da tensão de rotura e da deformação de falência, não houve nenhuma correlação com significância estatística com: idade, sexo, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica ou doença arterial coronariana.
À análise de possíveis preditores para a tensão de rotura e para a deformação de falência, controlando-se por sexo, idade, tabagismo, diabetes, doença arterial coronariana, hipertensão, diâmetro, espessura, foram encontradas correlações distintas nas aortas masculinas e femininas.
Nas aortas masculinas, foi encontrada correlação linear positiva entre tensão de rotura e espessura da parede, com coeficiente de 7.4467 (CI 95% 3.2200 – 11.6734; p<0.01), e uma tendência de correlação linear com o diâmetro (p=0.053).
Já a deformação de falência das aortas masculinas, teve correlação linear positiva com a espessura da aorta, com coeficiente de 9.9413 (95% CI 2.9898 – 16.8927; p<0.01) e com diabetes mellitus, com coeficiente de 13.81967 (95% CI 4.092052 – 23.54729; p<0.01).
Em contraste, nas aortas femininas não foram encontradas correlações estatisticamente significativas entre tensão de rotura e espessura ou diâmetro, ou entre deformação de falência e espessura ou diabetes mellitus, mas somente entre a tensão de rotura e a deformação de falência, com coeficiente de 0.2899 (CI 95% 0.1592 – 0.4205; p<0.01).

Conclusão: Nos testes biomecânicos uniaxiais destrutivos de fragmentos da parede anterior do saco aneurismático de homens e mulheres não se encontrou diferença significativa quanto aos valores de resistência e elasticidade. No entanto, ao se analisar possíveis fatores clínicos e biomecânicos que contribuíssem para os valores encontrados, foram encontradas diferenças entre os sexos.
Nos homens, a tensão de rotura e a deformação de falência aumentam conforme a espessura da parede da aorta, e a deformação de falência se correlaciona positivamente também com diabetes mellitus. Já nas mulheres, essas correlações não se provaram estatisticamente significativas, porém foi encontrada uma correlação linear positiva significativa entre tensão de rotura e deformação de falência, ausente nos homens.

Comentador: Dr. Otávio Henrique Ninomiya
Cópia de sbacvsp_30.09.2020_trabalho02

Autores: Bruno Fabrício Feio Antunes (apresentador), Marcelo Passos Teivelis, e Nelson Wolosker

Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: O aneurisma do eixo aorto-ilíaco é uma doença de alta mortalidade quando sintomático.O diagnóstico precoce de sinais que podem estar associados à ruptura e o tratamento do aneurisma em tempo hábil podem evitar a ocorrência desta e diminuir sua mortalidade.

Objetivos: Avaliar a prevalência dos sinais de instabilidade em pacientes assintomáticos com aneurismas abdominais do eixo aorto-ilíaco submetidos à tomografia de abdome e pelve em uma única instituição.

Descrever se algum desses sinais em pacientes assintomáticos, esteve associado à ruptura posterior, assim, como descrever o tempo em que cada sinal esteve livre de ruptura.
Métodos: Estudo retrospectivo de aneurismas do eixo aorto-ilíaco abdominal, relatados em laudos de tomografia de um único serviço em 10 anos. Os laudos foram revisados por dois observadores, e os
pacientes com sinais de instabilidade divididos em três grupos: (1) sintomático inicial, de pacientes que apresentavam dor abdominal ou lombar, (2) sintomático tardio, assintomáticos na primeira tomografia, que apresentaram sintomas e realizaram novo exame, e (3) sempre assintomáticos que nunca apresentaram sintomas. Foram utilizados os quatro principais sinais da literatura: 1) sinal do crescente; 2) descontinuidade das calcificações circunferenciais; 3) protuberâncias ou bolhas
na parede arterial; 4) drape aorta.

Resultados: Identificamos 759 aneurismas do eixo aorto-ilíaco, encontramos 41 exames, de pacientes diferentes, com sinais de instabilidade. Dez, dos 41 pacientes, estavam sintomáticos quando realizaram a primeira tomografia, levando a uma prevalência em assintomáticos de 4.14% (n=31/749). A descontinuidade das calcificações foi o sinal mais frequente em 46,3% dos casos (n= 19/41). Não foi observada diferença estatística da prevalência dos sinais de instabilidade entre os três grupos. Do total de pacientes, com sinais de instabilidade, 26 foram operados, sendo nove nos sintomáticos iniciais, dois em sintomáticos tardios e 15 nos sempre assintomáticos. Em 11 pacientes assintomáticos, que fizeram tomografias de controle, 54,5% destes evoluíram com aumento do diâmetro do aneurisma, três evoluíram com ruptura (todos com descontinuidade das calcificações), sendo em um deles sem aumento do diâmetro do aneurisma. O tempo médio entre as tomografias foi de 542,33 dias, variando de cinco a 1.961 dias.

Conclusões: Menos de 5% dos pacientes assintomáticos apresentaram algum sinal de instabilidade. A presença de descontinuidade das calcificações foi o sinal mais frequente e talvez esteja associada a um maior risco de apresentação de sintomas futuros, podendo ser considerada como indicativo de cirurgia mais precoce. O tempo livre de ruptura para a maioria dos sinais foi maior que 100 dias, houve manutenção dos sinais de instabilidade, com crescimento dos aneurismas nos pacientes
de seguimento clínico, mostrando que somente o sinal na ausência de outros fatores clínicos ou outras características do aneurisma não é suficiente para indicar uma cirurgia, não podendo associar as rupturas ocorridas ao sinal de instabilidade pela não significância do estudo.

Comentador: Dr. Edwaldo Edner Joviliano

sbacvsp_30.09.2020_trabalho03

Autores: Marcela Juliano Silva Cunha, Carlos Augusto Ventura Pinto, João Carlos de Campos Guerra, Adriano Tachibana, Maria Fernanda Cassino Portugal (apresentadora), Leonardo José Rolim Ferraz e Nelson Wolosker

Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein

Objetivo: Infecções virais foram previamente correlacionadas a estados protrombóticos, e a nova infecção pelo vírus Sars-COV-2 foi associada a níveis elevados de D-dímero, embora não haja relação causal bem estabelecida em literatura. Este trabalho tem como objetivo analisar a incidência, fatores populacionais, formas de tratamento e desfechos da ocorrência de eventos tromboembólicos venosos (TEV), em um grupo de 484 pacientes, hospitalizados por Covid-19, em um hospital quaternário.

Métodos: Um estudo retrospectivo foi conduzido através da análise de prontuário de pacientes que apresentaram TEV (trombose venosa profunda [TVP] e/ou embolia pulmonar [EP]) concomitantemente a um quadro de Covid-19, internados em um hospital quaternário de São Paulo – SP. A prevalência de TVP, características demográficas e clínicas, sítio de TVP e EP, variação do D-dímero, regime de anticoagulação, métodos terapêuticos adicionais e desfechos foram avaliados. Dados categóricos foram expressos como frequências absolutas e porcentagens, e dados contínuos, como médias com desvio padrão e valores mínimos e máximos. Os valores de D-dímero superiores a 3,000 ng/mL foram\ individualizados no segundo momento de ocorrência com uso do método de Bonferroni e comparados por meio de equações de estimativa generalizada. Os testes foram conduzidos com nível de significância de 5%.

Resultados: Um total de 484 casos confirmados de Covid-19 foram admitidos no serviço ao longo do tempo do estudo. Destes, 13 (2.68%) apresentaram TEV concomitante. TVP associada a EP ocorreu em cinco casos; EP isolada em dois casos e TVP isolada em seis casos. A maior parte dos casos ocorreu em regime de terapia intensiva. No momento atribuído ao início do quadro, os níveis de D-dímero foram superiores a 3,000ng/Ml em oito (80%) pacientes, o que representou uma diferença significativa com relação aos níveis admissionais (p < .05). Uma queda significativa também foi observada nos valores de D-dímero na alta hospitalar (p < .05). Todos os pacientes receberam tromboprofilaxia farmacológica e/ou anticoagulação conforme indicado. Ocorreram dois óbitos ao longo do tempo do estudo, ambos pacientes com comorbidades severas. À conclusão do protocolo do estudo, nove pacientes haviam recebido alta e dois permaneciam hospitalizados, mas não apresentavam sinais de piora do quadro de TEV.

Conclusão: A prevalência de TEV em pacientes hospitalizados por Covid-19 foi de 2.7%, sendo mais frequente a ocorrência em terapia intensiva.
A instituição precoce de profilaxia e de anticoagulação plena imediatamente após o diagnóstico de TEV, deve ser o objetivo para grupos dedicados ao cuidado deste tipo de paciente.

Comentador: Dr. Ronald Luiz Gomes Flumignan

sbacvsp_30.09.2020_trabalho01

Autores: Dafne Braga Diamante Leiderman, Kauê Polizel Souza, Carlos Eduardo Tomé Binatti, Cynthia de Almeida Mendes, Marcelo Passos Teivelis, Carolina Faustino Brito, Dânae Braga, Diamante Leiderman e Nelson Wolosker

Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: Incidência de fratura de cateteres totalmente implantáveis é de 0.48-5% e é uma complicação potencialmente fatal. Os mecanismos de fratura de cateteres implantados via jugular não são claros na literatura e se os movimentos extremos do braço poderiam ser um fato de risco adicional por levar ao estresse repetitivo do material. O objetivo desse estudo é demonstrar e classificar as deformidades no cateter, provocadas pela mobilização extrema do braço e relacioná-la com alterações de funcionamento e deslocamento do cateter.

Métodos: Analisamos 60 pacientes consecutivos no intraoperatório ao fim do implante com auxílio da radioscopia. Foram realizadas imagens em três posições: braço em máxima abdução, a máxima elevação frontal e máxima adução, e comparadas com a imagem em repouso. Para classificar as deformidades, o cateter foi dividido em três regiões: A, que consiste no segmento entre o cateter e o reservatório subcutâneo; B, no seu trajeto subcutâneo; e C, sua entrada na veia jugular. As deformidades foram classificadas de forma comparativa, sendo 0 (sem nenhuma alteração), 1 (alterações leves que não aparentam colocar em risco a integridade e o funcionamento) e 2 (alterações maiores, como torções, angulações agudas, loopings e kinkings). Foram analisadas também alterações do seu funcionamento (fluxo e refluxo) e deslocamentos do reservatório e ponta do cateter
em cada posição.

Resultados: Apenas 15% não tiveram nenhuma deformidade, 33,3% tiveram deformidade em uma posição e 41,7% apresentaram em 2 posições e 10% apresentaram nas três posições. A deformidade leve esteve presente em 70% dos pacientes, a tipo 2 em 40% e 25% apresentaram os dois tipos. Das alterações graves, 25% foi em máxima elevação, 23,3% foi em máxima adução e nenhuma foi em máxima abdução. A região B foi a mais afetada, com 57,8% das deformidades leves e 78,1% das graves. Não houve alteração de funcionamento em 91,7% dos cateteres. A máxima adução causou maiores deslocamentos da
ponta do cateter e do reservatório na horizontal. Maiores índices de massa corpórea foram associados com deformidades graves.

Conclusão: Os movimentos de máxima elevação e máxima adução estão relacionados com o maior risco de deformidades graves do cateter e o trajeto subcutâneo foi a região mais deformada. Há uma associação entre deformidades graves do cateter e paciente com maiores BMI, e não houve correlação significativa dessas deformidades com a idade e sexo. E não há associação significativa com as deformidades ou o deslocamento da ponta ou do reservatório do cateter com alteração do seu funcionamento.

Comentador: Dr. Guilherme Yazbek

Autores: Marcelo Fiorelli Alexandrino da Silva, Marcelo Passos Teivelis, Dafne Braga Diamante Leiderman, Maria Fernanda Cassino Portugal, Nickolas Stabellini, Edson Amaro Junior e Nelson Wolosker

Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: A insuficiência venosa crônica (IVC) abrange um vasto espectro de doenças, desde apresentações leves às mais severas.
O objetivo deste estudo é avaliar a frequência de ocorrência do tratamento convencional de varizes dos membros inferiores (TCV) realizado no sistema público de saúde em São Paulo, entre 2008 e 2018.

Métodos: Todos os dados são oriundos de acesso público, coletados da plataforma TabNet, parte do  sistema de informação de saúde do DATASUS, do Ministério da Saúde. A coleta de informações foi otimizada por meio do uso de programas de acesso automático.

Resultados: Um total de 66.577 procedimentos de TCV foram realizados em São Paulo, entre 2008 e 2018. A maior parte dos pacientes era do sexo feminino (79.31%) e 49.338 dos procedimentos (74.11%) foram realizados em pacientes com 40 anos ou mais. A maioria dos pacientes tratados era procedente de São Paulo (90.78%). Houve três casos de óbitos intra-hospitalares (mortalidade global de 0.0045%).
A maior parte dos pacientes permaneceu hospitalizado por um curto intervalo de tempo, sendo 54.8% dos casos associados a estadias inferiores a um dia, 32% estadias de um dia, e 11.6% estadias de dois dias. Um repasse total de R$ 42,274,624.37 foi destinado às instituições que realizaram procedimentos de TCV ao longo dos anos estudados, com custo médio por procedimento de R$ 634.97.

Conclusão: Procedimentos para tratamento de varizes dos membros inferiores totalizaram 66.577 casos em 11 anos, demandando R$ 42,274,624.37 do sistema público de saúde. Uma tendência para aumento do número de procedimentos por ano foi observada ao longo do tempo de estudo.

Comentador: Dr. Marcelo Calil Burihan

Autores: Rafael de Athayde Soares, Rafael Salem Vedovello, Samanta Christine Guedes de Medeiros, Celso Zaff ani Nunes, Carlos Alberto Sian e Paulo Daenekas de Melo Jorge

Instituição: Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Regional Sul

Introdução: A Covid-19 pode afetar desproporcionalmente as pessoas com doença cardiovascular. As séries de casos relataram arritmias cardíacas como eventos terminais em pacientes com infecção por Covid-19. Além disso, o SARS-CoV-2, o agente causador da Covid-19, demonstrou estabelecer-se no hospedeiro através do uso da enzima conversora de angiotensina 2 como seu receptor celular. Sabe-se também que o diabetes pode aumentar os riscos de infecções, incluindo influenza e pneumonia. De fato, o diabetes estava presente em 42,3% das 26 mortes por Covid-19 em Wuhan, China. Outro estudo, em 150 pacientes (68 mortes e 82 pacientes recuperados) em Wuhan, demonstrou que o número de comorbidades é um preditor significativo de mortalidade em pacientes com infecção por Covid-19.

Resultados: Paciente do sexo masculino, 67 anos, diabético, hipertenso, admitido no pronto-socorro com histórico de úlcera necrótica no maléolo externo do membro inferior esquerdo, sem pulsos poplíteos e distais palpáveis. A ultrassonografia Doppler arterial identificou oclusão femoropoplítea, com reenchimento de artéria poplítea infragenicular e perviedade da artéria fibular. Foi realizado procedimento endovascular, com necessidade de acesso por punção retrógrada na artéria poplítea para restabelecer o fluxo sanguíneo e implante de stent em artéria poplítea. O sucesso técnico foi alcançado e, em seguida, o paciente foi submetido ao desbridamento da ferida. No segundo dia, depois de 48 horas do pós-operatório, o paciente apresentou quadro respiratório, como tosse e dispneia. Foi submetido a uma tomografia computadorizada do tórax que identificou opacidades em vidro fosco e broncograma aéreo bilateralmente nos pulmões, com teste de RT–PCR positivo para o Sars-Cov-2. O paciente foi transferido para uma unidade de terapia intensiva, necessitando de ventilação mecânica.
Recebeu hidroxicloroquina e azitromicina. Apesar do tratamento em suporte intensivo, o paciente morreu quatro dias após o diagnóstico de Covid-19.

Conclusão: Este relato de caso demonstrou que um paciente com isquemia crítica do membro submetido a um procedimento endovascular apresentou uma evolução fatal no pós-operatório devido a uma infecção por Covid-19, corroborando a ideia de que pacientes com doença oclusiva arterial periférica, devido a comorbidades clínicas, tais quais, idade avançada, hipertensão e diabetes, estão relacionadas ao pior prognóstico quando infectado com SARS-Cov-2. Mais estudos sobre o tratamento para a Covid-19 são necessários na literatura geral.

Comentador: Dr. Fábio Rodrigues Ferreira do Espírito Santo

Autores: Nelson Wolosker, Paulo Kauff man, José Ribas Milanez de Campos, Carolina Brito Faustino, Marcelo Fiorelli Alexandrino da Silva, Marcelo Passos Teivelis e Pedro Puech-Leão

Instituições: Hospital Albert Einstein e HC Faculdade de Medicina da USP

Introdução: A hiperidrose (HH) é caracterizada por sudorese exagerada em uma região específi ca devido à hiperfunção das glândulas sudoríparas. No fi nal dos anos 2000, começamos a tratar pacientes com HH com um medicamento anticolinérgico, cloridrato de oxibutinina, que não estava sendo usado até então.

Objetivos: Apresentar, após 12 anos de uso deste medicamento em nosso serviço, a experiência substancial obtida com o uso da oxibutinina como tratamento inicial da HH em uma grande série de
1.658 pacientes.

Métodos: Foram analisados 1.658 pacientes tratados com oxibutinina para HH no período de maio de 2006 a junho de 2018. Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com o local principal da HH: o grupo plantar, o grupo axilar, o grupo facial e o grupo palmar. Para mensurar o grau de satisfação, foi utilizado um questionário de qualidade de vida.

Resultados: Após o tratamento, observamos uma melhora na qualidade de vida em 77% dos pacientes. Mais de 70% dos pacientes em todos os grupos apresentaram melhora clínica subjetiva moderada ou ideal na sudorese após o tratamento.

Conclusões: Este estudo incluiu um grande número de pacientes acompanhados por um longo período e demonstrou a boa efetividade do tratamento com oxibutinina para HH nos principais locais de transpiração.

Comentador: Dr. Valter Castelli Jr.

Autores: Vinicius Bertoldi, Manoel Augusto Lobato dos Santos Filho, André Luiz Passalacqua; Nilo M. izukawa e Walter Campos Júnior

Instituição: Hospital Edmundo Vasconcelos

Introdução: A doença prostática maligna é um dos cânceres mais comuns no homem, principalmente a partir da sexta década de vida. O diagnóstico retardado é o principal fator para a fase avançada da doença e óbito. As metástases do câncer de próstata podem ser por via hematogênica e linfática. A principal disseminação linfática deste tumor se faz por meio dos linfonodos pélvicos e paraórticos-cavais, podendo em muitos casos levar a um aumento generalizado da cadeia linfonodal regional com compressão de estruturas adjacentes, principalmente a circulação venosa. Desta maneira, tanto a compressão venosa quanto da drenagem linfática levam a quadros, muitas vezes, extremos e incapacitantes de edema dos membros inferiores.

Apresentação do caso: Paciente, 66 anos, com câncer de próstata avançado- metástase, coluna e pulmonar, submetido a quimioterapia, radioterapia e ablação hormonal, sem mais indicação de novos tratamentos para o câncer. Realizou nefrostomia por hidronefrose decorrente de compressão tumoral ambas as vias excretoras.
Paciente com estado geral regular, porém sem possibilidade de deambular devido a um extenso edema dos membros inferiores que se extendia até o abdômen inferior.
Avaliado pela cirurgia vascular que requisitou uma angiornm abdômen e pelve e doppler dos membros inferiores. Angiornm – presença de linfonodos periaórticos cavais, com compressão cava infrarrenal – oclusão veia ilíaca comum direita e externa esquerda.
Devido ao prognóstico ruim, foi indicada radioterapia paliativa com intuito de redução da linfonodomegalia e compressão sobre
veia cava. Submetido a quatro sessões de radioterapia, porém sem melhora do quadro clínico. Devido ao quadro e péssima qualidade de vida restante, indicou-se angioplastia do
segmento cavo ilíaco.

A técnica: Sob anestesia geral, foi realizada cateterização de ambas veias femorais sob USG, angiografia revelando oclusão veia ilíaca externa esquerda, comum direita e cava infrarrenal. Cateterização cava pelas ilíacas bilateralmente e procedido angioplastia com balão da cava (atlas 18x40mm) ilíacas com atlas 16×40 mm e ilíaca externa esquerda com atlas 14x40mm. Após a pré-dilatação, foi realizada angioplastia com stent sioxx 22x70mm, mais um kissing stent para ilíacas com stent venovo 14×120 à direita e dois stent venovo à esquerda 14x120mm + 14x140mm. Pós-dilatação seguida de IVUS e angiografi a de controles, revelando perviedade do segmento iliocaval.
Paciente foi encaminhado à UTI, onde permaneceu por 24 horas, recebendo alta no quarto pós-operatório com redução importante do edema dos membros inferiores.
Segmento ambulatorial de dois meses, paciente com redução completa do edema de membros e deambulando. Doppler controle com stents pérvios.

Discussão: O câncer de próstata avançado com metástases linfonodais, pode criar um quadro de compressão de estruturas retroperitoneais, como vasos e ureteres.
A compressão venosa, aliada ao comprometimento linfático pélvico, leva a quadros extremos de edema dos mebros inferiores. A radioterapia paliativa, com intuito de diminuição da massa linfonodal, muitas vezes, leva a uma melhora na compressão e consequente na drenagem venosa e linfática. A falha desta terapia, associada a um mal prognóstico da doença, limita as ações terapêuticas invasivas, tendo o paciente que conviver com um curto período de vida sem qualidade. A terapia endovascular, nestas situações, torna-se um meio alternativo para descomprimir a drenagem venosa, levando a uma melhoria no edema e qualidade de vida desses pacientes.
Vimos neste caso que o paciente recuperou parte de sua qualidade de vida, permitindo viver seus últimos meses com um maior conforto e independência.

Comentador: Dr. Fábio Henrique Rossi

Autores: Felipe S. Ribeiro, Pedro Puech-Leão, Antonio E. Zerati, William C. Nahas, Elias David-Neto, e Nelson De Luccia

Instituição: Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Introdução: A compressão da veia renal esquerda (VRE) no espaço entre a artéria mesentérica superior (AMS) e a aorta foi descrita primeiramente por El Sadr e Mina, em 1950.
Em 1972, De Schepper utilizou pela primeira vez o termo “síndrome de nutcracker” (SN) para pacientes com manifestação
clínica da compressão. A evolução dos métodos diagnósticos por imagem elevou a frequência do achado do estreitamento
da VRE nesta localidade.

Objetivo: Avaliar a frequência com que os sinais tomográfi cos indicativos de compressão signifi cativa da VRE (também chamado de fenômeno de Nutcracker) são encontrados em uma população normal e assintomática.

Casuísticas e métodos: Estudo anatômico retrospectivo, descritivo, baseado na análise de angio-tomografi as de alta
defi nição de doadores renais vivos, selecionados de acordo com os critérios de Amsterdã (2004) em nossa instituição. Foram avaliados 324 exames tomográficos quanto a presença dos principais critérios atuais para compressão da VRE, incluindo o Beak Sign; ângulo aorto-mesentérico <41º, o índice de diâmetro da VRE ≥4,9; Beak angle ≥32º. A presença de varizes pélvicas, bem como o aumento do diâmetro (>0,5cm) da veia gonadal esquerda (VGE), foram também avaliados. Dados antropométricos (sexo, idade, peso, altura) e laboratoriais foram extraídos dos registros de prontuário.

Resultados: A média do ângulo aortomesentérico foi 53,1º no sexo feminino e 58,7º no masculino (p-0,044). O beak sign e beak angle estiveram presentes respectivamente em 15,3% e 9,8% da amostra, ambos com maior predileção para sexo feminino (p=0,01).
O Ângulo aorto-mesentérico <41º foi identifi cado em 30,5% dos pacientes estudados, com predileção para o sexo feminino (p<0,01).
O índice de diâmetro foi considerado positivo em 0,7% dos casos, sem diferença entre os sexos. A dilatação da VGE foi mais prevalente entre mulheres, tanto na sua porção proximal quanto média (p<0,01). Quando avaliada a amostra por por grupo de critérios (três ou quatro critérios positivos), não houve diferença entre os sexos, no entanto, foi observado correlação positiva entre o maior número de critérios com idade mais jovem e baixo IMC (p<0,01). As limitações do estudo incluem a ausência de população sintomática para síndrome de Nutcracker; a ausência do gradiente renocaval para melhor caracterização dos achados compressivos; a ausência de outros tipos de exames de imagem, como doppler venoso; e a ausência de dados sobre gestação prévia.

Conclusão: Os critérios tomográfi cos para fenômeno de nutcracker e síndrome de nutcracker apresentam elevada frequência em indivíduos saudáveis (doadores renais efetivos). O sexo feminino e indivíduos mais jovens mostraram maior prevalência de achados compressivos no eixo aortomesentérico.
Uma revisão dos critérios atuais para fenômeno e síndrome de nutcracker, com uma categorização distinta entre sexo, idade e IMC, é recomendada para melhor avaliação dos eventos compressivos sobre a VRE.

Comentador: Dr. José Carlos Costa Baptista-Silva

Autores: Júlio César Gomes Giusti; Samara Soares (apresentadora); André Trento; Marcus Vinicius Martins Cury; Fábio Henrique Rossi; e Francisco Cardoso Brochado Neto

Instituição: Hospital Municipal Dr. Carmino Carrichio – Tatuapé

Introdução: O tratamento endovascular da doença obstrutiva iliacofemoral é uma abordagem desafiadora, principalmente nas lesões TASC II C e D. Portanto, o procedimento de revascularização em tais situações é preferencialmente realizado por derivação arterial com materiais sintéticos (próteses). O objetivo deste estudo é relatar a viabilidade técnica e os resultados a médio prazo da EEAIE, como uma opção autóloga alternativa ao uso de próteses.

Método: Estudo retrospectivo de um banco de dados prospectivo, com 18 EEAIE, realizado entre setembro de 2015 a fevereiro de 2020, exclusivamente para tratamento de isquemia crítica de membros inferiores, em pacientes com risco aumentado de infecção cirúrgica pós-operatória e com padrão arterial obstrutivo inadequado para tratamento endovascular. As variáveis demográficas, clínicas e os resultados foram coletados do banco de dados prospectivo. Os principais desfechos foram: permeabilidade primária, permeabilidade cumulativa, sobrevida livre de amputação e sobrevida global (OS), todos acessados pelo método de Kaplan-Meier. Os desfechos secundários incluíram: mortalidade em 30 dias e complicações cirúrgicas no pós-operatório.

Resultados: A média de idade foi de 64,8 ± 8,3 anos (54 – 87), com predomínio do sexo masculino (n = 12, 66,6%). A mediana do período de acompanhamento foi de 1012, IC 95% [119, 1365] dias. A maioria foi classificada como categoria Rutherford 5 (n = 13, 72,2%) e a média pré-operatória do índice tornozelo-braquial (ITB) foi de 0,38 ± 0,22. A perviedade primária, perviedade cumulativa, sobrevida livre de amputação e sobrevida global em 720 dias foram de 81%, 92%, 80% e 88%, respectivamente. Não houve mortalidade em 30 dias ou infecção cirúrgica pós-operatória.

Conclusão: A reconstrução iliacofemoral, através da EEAIE,
é um procedimento cirúrgico eficaz, com boas taxas de perviedade, sobrevida livre de amputação e sobrevida global. Além
disso, pode ser considerada uma opção interessante e segura,
principalmente nos casos em que a prótese deve ser evitada.

Comentador: Dr. Cid J. Sitrângulo Jr.