Autores: Nelson Wolosker, Paulo Kauff man, José Ribas Milanez de Campos, Carolina Brito Faustino, Marcelo Fiorelli Alexandrino da Silva, Marcelo Passos Teivelis e Pedro Puech-Leão

Instituições: Hospital Albert Einstein e HC Faculdade de Medicina da USP

Introdução: A hiperidrose (HH) é caracterizada por sudorese exagerada em uma região específi ca devido à hiperfunção das glândulas sudoríparas. No fi nal dos anos 2000, começamos a tratar pacientes com HH com um medicamento anticolinérgico, cloridrato de oxibutinina, que não estava sendo usado até então.

Objetivos: Apresentar, após 12 anos de uso deste medicamento em nosso serviço, a experiência substancial obtida com o uso da oxibutinina como tratamento inicial da HH em uma grande série de
1.658 pacientes.

Métodos: Foram analisados 1.658 pacientes tratados com oxibutinina para HH no período de maio de 2006 a junho de 2018. Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com o local principal da HH: o grupo plantar, o grupo axilar, o grupo facial e o grupo palmar. Para mensurar o grau de satisfação, foi utilizado um questionário de qualidade de vida.

Resultados: Após o tratamento, observamos uma melhora na qualidade de vida em 77% dos pacientes. Mais de 70% dos pacientes em todos os grupos apresentaram melhora clínica subjetiva moderada ou ideal na sudorese após o tratamento.

Conclusões: Este estudo incluiu um grande número de pacientes acompanhados por um longo período e demonstrou a boa efetividade do tratamento com oxibutinina para HH nos principais locais de transpiração.

Comentador: Dr. Valter Castelli Jr.

Autores: Vinicius Bertoldi, Manoel Augusto Lobato dos Santos Filho, André Luiz Passalacqua; Nilo M. izukawa e Walter Campos Júnior

Instituição: Hospital Edmundo Vasconcelos

Introdução: A doença prostática maligna é um dos cânceres mais comuns no homem, principalmente a partir da sexta década de vida. O diagnóstico retardado é o principal fator para a fase avançada da doença e óbito. As metástases do câncer de próstata podem ser por via hematogênica e linfática. A principal disseminação linfática deste tumor se faz por meio dos linfonodos pélvicos e paraórticos-cavais, podendo em muitos casos levar a um aumento generalizado da cadeia linfonodal regional com compressão de estruturas adjacentes, principalmente a circulação venosa. Desta maneira, tanto a compressão venosa quanto da drenagem linfática levam a quadros, muitas vezes, extremos e incapacitantes de edema dos membros inferiores.

Apresentação do caso: Paciente, 66 anos, com câncer de próstata avançado- metástase, coluna e pulmonar, submetido a quimioterapia, radioterapia e ablação hormonal, sem mais indicação de novos tratamentos para o câncer. Realizou nefrostomia por hidronefrose decorrente de compressão tumoral ambas as vias excretoras.
Paciente com estado geral regular, porém sem possibilidade de deambular devido a um extenso edema dos membros inferiores que se extendia até o abdômen inferior.
Avaliado pela cirurgia vascular que requisitou uma angiornm abdômen e pelve e doppler dos membros inferiores. Angiornm – presença de linfonodos periaórticos cavais, com compressão cava infrarrenal – oclusão veia ilíaca comum direita e externa esquerda.
Devido ao prognóstico ruim, foi indicada radioterapia paliativa com intuito de redução da linfonodomegalia e compressão sobre
veia cava. Submetido a quatro sessões de radioterapia, porém sem melhora do quadro clínico. Devido ao quadro e péssima qualidade de vida restante, indicou-se angioplastia do
segmento cavo ilíaco.

A técnica: Sob anestesia geral, foi realizada cateterização de ambas veias femorais sob USG, angiografia revelando oclusão veia ilíaca externa esquerda, comum direita e cava infrarrenal. Cateterização cava pelas ilíacas bilateralmente e procedido angioplastia com balão da cava (atlas 18x40mm) ilíacas com atlas 16×40 mm e ilíaca externa esquerda com atlas 14x40mm. Após a pré-dilatação, foi realizada angioplastia com stent sioxx 22x70mm, mais um kissing stent para ilíacas com stent venovo 14×120 à direita e dois stent venovo à esquerda 14x120mm + 14x140mm. Pós-dilatação seguida de IVUS e angiografi a de controles, revelando perviedade do segmento iliocaval.
Paciente foi encaminhado à UTI, onde permaneceu por 24 horas, recebendo alta no quarto pós-operatório com redução importante do edema dos membros inferiores.
Segmento ambulatorial de dois meses, paciente com redução completa do edema de membros e deambulando. Doppler controle com stents pérvios.

Discussão: O câncer de próstata avançado com metástases linfonodais, pode criar um quadro de compressão de estruturas retroperitoneais, como vasos e ureteres.
A compressão venosa, aliada ao comprometimento linfático pélvico, leva a quadros extremos de edema dos mebros inferiores. A radioterapia paliativa, com intuito de diminuição da massa linfonodal, muitas vezes, leva a uma melhora na compressão e consequente na drenagem venosa e linfática. A falha desta terapia, associada a um mal prognóstico da doença, limita as ações terapêuticas invasivas, tendo o paciente que conviver com um curto período de vida sem qualidade. A terapia endovascular, nestas situações, torna-se um meio alternativo para descomprimir a drenagem venosa, levando a uma melhoria no edema e qualidade de vida desses pacientes.
Vimos neste caso que o paciente recuperou parte de sua qualidade de vida, permitindo viver seus últimos meses com um maior conforto e independência.

Comentador: Dr. Fábio Henrique Rossi

Autores: Felipe S. Ribeiro, Pedro Puech-Leão, Antonio E. Zerati, William C. Nahas, Elias David-Neto, e Nelson De Luccia

Instituição: Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Introdução: A compressão da veia renal esquerda (VRE) no espaço entre a artéria mesentérica superior (AMS) e a aorta foi descrita primeiramente por El Sadr e Mina, em 1950.
Em 1972, De Schepper utilizou pela primeira vez o termo “síndrome de nutcracker” (SN) para pacientes com manifestação
clínica da compressão. A evolução dos métodos diagnósticos por imagem elevou a frequência do achado do estreitamento
da VRE nesta localidade.

Objetivo: Avaliar a frequência com que os sinais tomográfi cos indicativos de compressão signifi cativa da VRE (também chamado de fenômeno de Nutcracker) são encontrados em uma população normal e assintomática.

Casuísticas e métodos: Estudo anatômico retrospectivo, descritivo, baseado na análise de angio-tomografi as de alta
defi nição de doadores renais vivos, selecionados de acordo com os critérios de Amsterdã (2004) em nossa instituição. Foram avaliados 324 exames tomográficos quanto a presença dos principais critérios atuais para compressão da VRE, incluindo o Beak Sign; ângulo aorto-mesentérico <41º, o índice de diâmetro da VRE ≥4,9; Beak angle ≥32º. A presença de varizes pélvicas, bem como o aumento do diâmetro (>0,5cm) da veia gonadal esquerda (VGE), foram também avaliados. Dados antropométricos (sexo, idade, peso, altura) e laboratoriais foram extraídos dos registros de prontuário.

Resultados: A média do ângulo aortomesentérico foi 53,1º no sexo feminino e 58,7º no masculino (p-0,044). O beak sign e beak angle estiveram presentes respectivamente em 15,3% e 9,8% da amostra, ambos com maior predileção para sexo feminino (p=0,01).
O Ângulo aorto-mesentérico <41º foi identifi cado em 30,5% dos pacientes estudados, com predileção para o sexo feminino (p<0,01).
O índice de diâmetro foi considerado positivo em 0,7% dos casos, sem diferença entre os sexos. A dilatação da VGE foi mais prevalente entre mulheres, tanto na sua porção proximal quanto média (p<0,01). Quando avaliada a amostra por por grupo de critérios (três ou quatro critérios positivos), não houve diferença entre os sexos, no entanto, foi observado correlação positiva entre o maior número de critérios com idade mais jovem e baixo IMC (p<0,01). As limitações do estudo incluem a ausência de população sintomática para síndrome de Nutcracker; a ausência do gradiente renocaval para melhor caracterização dos achados compressivos; a ausência de outros tipos de exames de imagem, como doppler venoso; e a ausência de dados sobre gestação prévia.

Conclusão: Os critérios tomográfi cos para fenômeno de nutcracker e síndrome de nutcracker apresentam elevada frequência em indivíduos saudáveis (doadores renais efetivos). O sexo feminino e indivíduos mais jovens mostraram maior prevalência de achados compressivos no eixo aortomesentérico.
Uma revisão dos critérios atuais para fenômeno e síndrome de nutcracker, com uma categorização distinta entre sexo, idade e IMC, é recomendada para melhor avaliação dos eventos compressivos sobre a VRE.

Comentador: Dr. José Carlos Costa Baptista-Silva