Autores: Nelson Wolosker, Marcelo Fiorelli Alexandrino da Silva, Dafne Braga Diamante Leiderman, Nickolas Stabellini, Wellington Araujo Nogueira, Claudia Szlejf, Edson Amaro Junior e Marcelo Passos Teivelis.

Instituição: Hospital Albert Einstein

Introdução: A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é caracterizada como uma doença vascular crônica que produz déficits na circulação arterial dos membros. No mundo, a DAOP é uma doença de alta morbidade, afetando mais de 200 milhões de pessoas. Nosso objetivo foi descrever a epidemiologia, no SUS, dos tratamentos operatórios de revascularização da DAOP nos últimos 11 anos, com base em dados publicamente disponíveis do Sistema Único de Saúde da cidade de São Paulo.

Métodos: Os dados públicos (sistema de saúde do governo) dos procedimentos realizados em São Paulo, entre 2008 e 2018, foram extraídos na web. Avaliou-se sexo, idade, município de residência, técnica operatória, número de cirurgias (total e por hospital), mortalidade durante a internação, tempo de permanência no estabelecimento (dias), tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva e valores pagos pelo sistema governamental.

Resultados: Foram analisados 10.951 procedimentos; 55,4% dos pacientes eram do sexo masculino e 50,60% dos pacientes tinham 65 anos ou mais. Aproximadamente, 66,0% dos indivíduos possuíam endereço residencial cadastrado no município. Houve 363 óbitos hospitalares (mortalidade de 3,31%). A mortalidade durante a internação por cirurgia endovascular foi menor que a cirurgia aberta (p = 0,019). O hospital com maior número de cirurgias (n = 2.777) apresentou menor mortalidade intra-hospitalar (1,51%). Um total de US$ 20.655.272,70 foi pago; uma média de US$ 1.860,94 foi paga para cirurgia aberta e US$ 1.896,49 para cirurgia endovascular.

Conclusão: A revascularização para tratamento com DAOP exigiu mais de US$ 20 milhões em 11 anos do sistema governamental. As cirurgias endovasculares foram realizadas com mais frequência do que as cirurgias abertas e resultaram em menor tempo de internação e menores taxas de ortalidade perioperatória.

Comentador: Dr. Pedro Puech-Leão

Autores: Rebecca Andrade, Dr. Walter Campos, professor Pedro Puech Leão e professor Nelson De Luccia.

Objetivo: Relatar a sequência de tratamento da Síndrome da veia cava superior em uma paciente acompanhada pela disciplina de cirurgia vascular, no Hospital das Clínicas na Universidade de São Paulo. Revisar indicação e via de abordagem para tratamento da Síndrome da veia cava superior, assim como a relação entre esta e o uso de cateteres para hemodiálise.

Apresentação do Caso: Paciente do sexo feminino, 36 anos, renal crônica dialítica submetida a uso prévio de múltiplos cateteres em topografia cervical e confecções prévias de várias FAVs em membros superiores. Evoluiu com edema de face, membros superiores e ortopnéia. Encaminhada para avaliação da disciplina de cirurgia vascular no Hospital das Clínicas na Universidade de São Paulo, no ano de 2013. Realizada angiotomografia que evidenciou estenose da veia inominada direita e trombose parcial da VCS.
Em 25/10/13, foi submetida à angioplastia da veia inominada direita com balão Mustang 10×40 mm e de v. cava superior com balão XXL 18x40mm + confecção FAV braquio-basílica D. Manteve-se oligossintomática com retorno dos sintomas em 18 meses e evidência de nova estenose em VCS em angioTC de controle. Em 02/09/15, foi realizada angioplastia de veia inominada direita com balão Mustang 6x60mm + 12x80mm + Balão XXL Boston 16x40mm + implante de Wallstent 18x60mm. Evoluiu com oclusão do stent após 18 meses.
Em 30/03/17, foi realizada confecção de enxerto da Veia Axilar Direita para a Veia Femoral Comum Direita com PTFE 6 mm. Após 2 meses, foi submetida a explante da porção proximal do enxerto de PTFE + reconfecção da anastomose proximal com enxerto da veia axilar direita para o PTFE com VSMD devalvulada devido à infecção.
Apresentou oclusão do enxerto com retorno da dispneia. Optado por correção aberta com confecção de enxerto da VJID para a aurícula direita com PTFE 7 mm anelado em 21/03/19. A paciente recebeu
alta hospitalar em excelente estado, com melhora da ortopnéia e edema de face. AngioTC de controle após 6 meses do procedimento evidenciou enxerto pérvio.

Discussão: A síndrome da veia cava é o resultado da obstrução aguda ou crônica da VCS que leva a um bloqueio da drenagem venosa da cabeça, pescoço e MMSS. A principal etiologia é a obstrução
tumoral por neoplasia pulmonar de células não pequenas (50%).
Dentre as etiologias benignas, destacam-se o uso crescente de dispositivos intravasculares como cateteres e marcapassos, fibrose mediastinal e irradiação torácica.
A patogênese do SVCS associada ao uso de cateter tem como possível mecanismo o trauma do endotélio venoso com lesão da íntima e resposta inflamatória dentro da parede do vaso com formação de trombo não organizado. Muitos outros fatores, como movimentos posturais e respiratórios e alto fluxo turbulento associado à HD podem contribuir para o aumento do estresse de cisalhamento, estímulo da agregação plaquetária, organização do trombo e hiperplasia
intimal com posterior espessamento da veia parede, levando à trombose intravascular com oclusão venosa.
O tratamento da síndrome da veia cava superior pode variar de acordo com sua etiologia. Em relação à etilogia benigna, o tratamento endovascular é reservado à SVCS causada por cateteres venosos centrais e marcapassos.
Para casos de obstrução por fibrose mediastinal, opta-se pelo reparo aberto. Dentre as opções de reparo cirúrgico, encontram-se derivação extraanatômica entre a veia axilar e femoral e a reconstrução da veia cava superior com enxerto de VSM espiralada, veia femoral ou uso de prótese. O reparo cirúrgico aberto continua sendo uma excelente opção para pacientes que não são adequados para reparo endovascular ou nos pacientes com falha do reparo endovascular, como o descrito neste relato.

Comentador: Dr. Guilherme Yazbek

Autores: Giulliana Barreira Marcondes, Rafael Bernardes de Ávila, Rebeca Mangabeira Correia, Vinicius Bignatto de Carvalho, Antonio Carlos Moura Neto, Brena Santos, Ana Alyra de Carvalho, Libnah Leal Areias, Gabriela Araújo Attie, Vladimir Vasconcelos, Ronald Luiz Gomes Flumignan, Henrique Jorge Guedes Neto, Wellington Lustre, Jorge Eduardo de Amorim, José Carlos Costa Baptista Silva e Luis Carlos Uta Nakano.

Instituição: Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo

Introdução: A classificação WIFI desenvolvida pela SVS surgiu como uma ferramenta para estratificar e comparar pacientes acometidos por ferida que traz risco ao membro inferior. Sua proposta é prever risco de amputação de um membro em 1 ano, baseando-se em características da ferida e do membro. Vários estudos já demonstraram seu valor prognóstico para prever o risco de amputação.

Objetivo: Avaliar se existe correlação entre o estágio clínico da classificação de WIFI e os desfechos de amputação maior em 1 ano, e de sobrevida livre de amputação em 1 ano.

Métodos: Desenho: Estudo de coorte com os pacientes diabéticos que buscaram o pronto-socorro pela presença de ferida de membro inferior. Realizada coleta de dados prospectiva. Os pacientes foram seguidos por um período de 12 meses.

Cenário: O Hospital São Paulo – Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo é um hospital terciário de alta complexidade, localizado na região Sul da cidade de São Paulo, atende pacientes do sistema público de saúde.

Pacientes: Foram incluídos pacientes apresentando diagnóstico prévio de diabetes e com ferida em membro inferior, entre outubro de 2017 e agosto de 2018. Variáveis: Os desfechos principais analisados foram amputação maior em 1 ano, e sobrevida livre de amputação em 1 ano para cada estágio clínico da classificação WIFI. Também foram analisadas características demográficas, de comorbidades e sobrevida geral.

Resultados: Foram incluídos no estudo 94 pacientes, totalizando 97 membros com ferida (estágio 1, 4%; estágio 2, 15%; estágio 3, 27%; estágio 4, 54%).
O desfecho de amputação maior em 1 ano ocorreu com maior frequência com o aumento do estágio clínico da classificação (estágio 1, 0%; estágio 2, 0%; estágio 3, 50%; estágio 4, 62%; p<0,0001). A sobrevida livre de amputação em 1 ano foi menor com o aumento do estágio clínico (estágio 1, 100%; estágio 2, 92%; estágio 3, 42%; estágio 4, 24%; p<0,0001). Não houve diferença na comparação de características demográficas, incidência de comorbidades e sobrevida geral entre os estágios clínicos.

Conclusão: A classificação WIFI mostrou valor prognóstico no aumento do risco de amputação maior e na diminuição da sobrevida livre de amputação em 1 ano com o aumento do estágio clínico nos pacientes estudados.

Comentador: Dr. Nelson De Luccia