ANGIOPLASTIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: REVISÃO SISTEMÁTICA COCHRANE

Autores: Ronald Luiz Gomes Flumignan; Carolina Dutra Queiroz Flumignan; José Carlos Costa Baptista-Silva

Instituição: Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Introdução: A angioplastia transluminal percutânea (ATP) com ou sem stent pode ser uma alternativa útil para melhorar o tratamento padrão de trombose venosa profunda (TVP), que, atualmente, consiste em anticoagulação, meias de compressão e cuidados clínicos para reduzir as complicações imediatas. A ATP é realizada visando ao restauro da permeabilidade e à prevenção de complicações da TVP, incluindo sintomas agudos (dor, edema), TVP, ascendente, embolia pulmonar e morbidade pós-trombótica.

Objetivos: Este estudo avaliou a efetividade e segurança da angioplastia (com ou sem stent), isoladamente ou aliada à anticoagulação ou à anticoagulação e trombólise, no tratamento de pessoas com TVP aguda ou crônica. Os grupos de intervenção foram comparados com a melhor prática médica (MPM).

Método: Foi utilizado o método preconizado pela Cochrane, uma organização independente não governamental sem fins lucrativos que consiste em um grupo de mais de 37 mil voluntários, em mais de 130 países, que organiza informação sobre pesquisa médica em um modelo sistemático, de acordo com os princípios da medicina baseada em evidências.

Todos os ensaios clínicos randomizados que examinaram angioplastia para trombose venosa profunda, nos moldes dos objetivos, foram considerados sem limites, como língua ou data de publicação. Foram realizadas buscas no registro especializado de bases como MEDLINE, EMBASE, World Health Organization International Clinical Trials Registry, dentre outras. Foram verificadas as bibliografias dos estudos incluídos para outras referências a estudos relevantes, contatados especialistas, fabricantes e os autores dos estudos incluídos para eventuais dados não publicados. A última busca foi realizada em janeiro de 2016.

Foram excluídos os participantes que tenham recebido qualquer forma de trombectomia mecânica, pois esse assunto é objeto de avaliação de outra revisão Cochrane. Dois revisores selecionaram e extraíram os dados dos estudos de forma independente. Um terceiro revisor foi consultado em caso de divergências.

Resultados: Das 12 comparações pré-especificadas, apenas uma [angioplastia (com ou sem stent) associada a MPM e trombólise contra MPM e trombólise] foi identificada para TVP aguda. Em ambos os estudos incluídos (total de 238 participantes), a trombólise foi dirigida por cateter e realizada nos dois grupos: controle e angioplastia. Aos 24 meses, não houve diferença na incidência de tromboembolismo venoso (TEV) e na síndrome pós-trombótica (SPT). Os efeitos mais marcantes com angioplastia foram vistos na melhoria da patência secundária (grupo angioplastia), em que os resultados em ambos os períodos precoce (12 meses de seguimento) e intermediário (24 meses) mostraram diferenças significativas.

Evidência de qualidade moderada, a partir de um único estudo, sugere melhora significativa na SPT em 24 meses de acompanhamento para os participantes com 50% ou mais de estenose residual, no grupo angioplastia, em comparação com o tratamento padrão. Além disso, a angioplastia apresentou melhora da patência venosa, sem risco adicional, como mortalidade ou hemorragia grave. Não foram observadas diferenças entre angioplastia e tratamento padrão em qualidade de vida, exceto para uma melhoria significativa na qualidade de vida em 24 meses de acompanhamento para os participantes com 50% ou mais de estenose residual. A qualidade das evidências, aos 24 meses de seguimento, segundo padrão GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), é moderada e foi rebaixada por falta de franqueza das provas (SPT) e imprecisão (TEV).

Discussão: Esta é a primeira revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que, com evidência de qualidade moderada, sugere que não há diferenças entre angioplastia (com ou sem stent) e o tratamento padrão de TVP quanto à SPT e ao TEV. Ensaios clínicos futuros precisam ser abrangentes e longos o suficiente para detectar os desfechos clínicos significativos. De preferência, deveriam ter duração de mais de quatro anos para estimar o efeito em longo prazo da angioplastia, incluir TVP aguda e crônica e fornecer dados individuais relevantes, tais como estenose original anterior à angioplastia, uso ou não de filtro de veia cava inferior, se a TVP foi provocada ou não provocada e a idade dos participantes.

Comentador: Dr. Fábio Henrique Rossi

AVALIAÇÃO DO IMPLANTE DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS DE INSERÇÃO PERIFÉRICA ECOGUIADOS EM PACIENTES COM INDICAÇÃO DE ACESSO VASCULAR

Autores: Marcelo Kalil Di Santo, Robert Guimarães Nascimento, Ariele Milano Nascimento, Marco Antônio Caldas Jovino e Jorge Kalil

Instituição: Hospital e Maternidade São Luiz Itaim – Rede D’or

Introdução: O cateter venoso central de inserção periférica (PICC) é um dispositivo intravenoso inserido através de uma veia superficial ou profunda da extremidade e que progride até o terço distal da veia cava superior ou proximal da veia cava inferior. O PICC foi descrito na literatura pela primeira vez em 1929, como alternativa de acesso venoso central por via periférica.  No Brasil, começou a ser utilizado na década de 1990. Indicado para terapêutica parenteral prolongada, a vantagem do uso é ser mais seguro para infusão de soluções vesicantes, causando menos estresse, desconforto e redução da frequência de exposição à punção venosa central, além de menor custo em relação ao cateter venoso central de inserção central (CVCIC). O CVCIC tunelizado ou cirurgicamente inserido é associado à maior taxa de infecção, quando comparado ao PICC.

Objetivo: Apresentar os resultados do grupo no implante de cateteres venosos centrais de inserção periférica (PICC) eco guiados, realizados no Hospital e Maternidade São Luiz Itaim.

Material e Métodos: Estudo prospectivo, realizado de fevereiro de 2015 a julho de 2016. Foi utilizado protocolo pré-estabelecido pela instituição quando havia solicitação e necessidade de um acesso vascular. Os critérios de inclusão foram pacientes internados em enfermaria ou UTI, com indicação de nutrição parenteral prolongada (NPT), quimioterapia, necessidade de infusões contínuas de drogas com propriedades vesicantes e/ou irritantes, antibiótico, terapia prolongada por período acima de quatro dias, acessos venosos difíceis com perda diária do acesso e pacientes em uso de heparina e/ou plaquetopênicos.

Foram excluídos do estudo: pacientes pediátricos, tromboflebite ou trombose venosa profunda no membro superior bilateral, veia cefálica como única opção de acesso bilateral, mulheres mastectomizadas, presença de fístulas arterio-venosas no membro a ser puncionado/cateterizado e situações de emergência.

Foram analisados sucesso técnico, tipo do cateter implantado, indicação, doenças prevalentes e complicações relacionadas ao cateter.

Resultados: Foram solicitadas 212 avaliações para acesso vascular, sendo implantados 192 PICC (90,5%) e 20 CVCIC (9,5%). Dos pacientes, 63,2% eram do sexo feminino, com idade média de 70,2 anos. 142 pacientes (66,9%) estavam na UTI e 70 (33,1%) estavam na enfermaria. A principal indicação para implante do cateter foi antibioticoterapia prolongada (52%) e a doença clínica mais prevalente foi a broncopneumonia (29%).

Foram utilizados cateteres valvulados de silicone (PICC GroshongBARD®), cateteres não valvulados de poliuretano (PowerPICC BARD®) e cateteres valvulados de carbotano (BiofloHemocath®) de 5 e 6 Fr.

Em relação ao PICC, houve sucesso técnico em 185 (96,3 %) cateteres implantados, e, em 144 pacientes (75%), a veia eleita para a inserção foi a veia basílica direita, seguida da veia braquial direita em 68 pacientes (25%).

As complicações observadas no período foram fraturas em dois (3,84%) cateteres de silicone valvulados, obstruções em sete (13,44%), sendo seis cateteres de poliuretano sem válvula e um cateter valvulado de carbotano, e infecções relacionadas ao cateter em cinco (9,6%) desses.

Conclusão: Os implantes dos cateteres venosos centrais de inserção periférica ecoguiados e posicionados por fluoroscopia apresentaram baixas incidências de complicações e reduzidos índices de infecção.

Foram seguros e eficazes, principalmente em casos de acessos vasculares complexos.

Foram considerados os dispositivos de escolha em acesso vascular central.

A manutenção necessitou treinamento rigoroso da equipe de enfermagem, com a finalidade de minimizar complicações pela manipulação inadequada do cateter.

Comentador: Dr. Christiano S. Pecego

ANÁLISE RETROSPECTIVA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PACIENTES COM OCLUSÕES ATEROSCLERÓTICAS DE AORTA. RESULTADOS IMEDIATOS

Autores: Mayara Leite Coutinho, Dafne Braga Diamante Leiderman, Erasmo Simão da Silva, Cid J. Sitrângulo Jr., Calógero Presti e Nelson De Luccia

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

Introdução: A doença arterial crônica aterosclerótica é uma doença difusa com acometimento preferencial e particular em determinados territórios. A forma oclusiva (obstrução total) do segmento infrarrenal da aorta tem repercussões clínicas variadas, podendo ter graves consequências. Dependendo do nível de atividade do paciente, o quadro clínico pode variar de assintomático, claudicação intermitente, disfunção erétil, lesão trófica isquêmica e isquemia aguda, quando ocorre descompensação súbita do quadro crônico por trombose da placa aterosclerótica.

Embora a terapia inicial, geralmente, consista em manejo clínico, alguns pacientes necessitam de intervenção pela gravidade do quadro clínico ou impacto da doença em sua qualidade de vida.

Objetivo Primário: Analisar a indicação cirúrgica, forma de intervenção e resultado imediato da intervenção operatória nos pacientes com oclusão total aorta infrarrenal. Os desfechos considerados nesta análise foram óbito, amputação maior e re-operação imediata.

Método e Casuística: Análise retrospectiva de registros de 46 pacientes operados com oclusão crônica ateroscletórica da aorta infrarrenal, entre os anos de 2011 e 2016, no HCFMUSP. Foram excluídos os pacientes em que não se pode localizar o prontuário eletrônico para coleta de dados (seis casos), bem como pacientes com oclusão de aorta com indicação de amputação primária.

Resultados: Analisando os 46 pacientes operados no período de 2011 a 2016, 31,6% eram do sexo feminino, sendo a idade média de 61,9 (43 a 88 anos). Como fatores de risco associados, 26% dos pacientes apresentavam histórico de síndrome coronariana, 21,7% acidente vascular cerebral, 8% doença renal crônica, 76% hipertensão arterial, 34,7% eram diabéticos, 32,6% dislipidêmicos e 82,6% com histórico de tabagismo. Dos 46 pacientes, a indicação de intervenção em 33 (71,7%) foi por isquemia crônica, sendo, desses, cinco pacientes (10,8%) com claudicação limitante e 28 pacientes (60,8%) com isquemia crítica do membro. Os 13 pacientes restantes (28,2%) foram operados com descompensação aguda da doença em caráter de urgência, chegando no  pronto socorro com quadro de isquemia aguda grave, já com alterações sensitivas e motoras (Rutherford IIA e IIB), e em cinco desses pacientes (38,4%) já havia necrose irreversível (Rutherford III) com indicação de amputação do membro, porém necessitando de revascularização para garantir o sucesso da mesma (salvamento do nível).

A técnica cirúrgica de escolha em 50% dos casos foi enxerto aorto-bifemoral, 15,2% enxerto aorto-biilíaco e 4,3% endarterectomia de aorta e ilíacas, totalizando 69,5% de casos julgados com condições clínicas para laparotomia e clampeamento da aorta. Os restantes, 30,5% dos pacientes, foram submetidos a enxerto axilo-femoral (17,3%) e a angioplastia do território aorto-ilíaco (13,2%).

Dos 46 pacientes operados, 12 indivíduos (26%) foram submetidos a amputação maior, no mesmo tempo cirúrgico da revascularização. A taxa de salvamento de membro global foi de 73,4%. O número de re-operações foi de 10,8% (cinco casos): uma no grupo de pacientes operados na urgência, e um paciente com necessidade de enxerto femoro-poplíteo complementar por isquemia de membro. Houve duas re-operações no grupo dos claudicantes (um dos pacientes que tinha sido submetido anteriormente a endarterectomia, devido à oclusão pós-operatória, foi submetido a enxerto aorto-bifemoral, e outra re-operação por isquemia de membro com necessidade de embolectomia). Duas re-operações entre os pacientes operados por isquemia crítica (sendo uma por isquemia de membro inferior submetido a enxerto fêmoro-poplíteo complementar e um paciente por oclusão do ramo do enxerto submetido a trombectomia).

A mortalidade global foi de 34,7% (16 pacientes), influenciada, principalmente, pela gravidade e mortalidade dos pacientes com isquemia aguda, operados na urgência (mortalidade de 61,5% = oito pacientes dos 13 submetidos a cirurgia de revascularização), e nos pacientes com isquemia crônica de 24,2% (oito pacientes dos 33 operados). Dos oito pacientes operados por isquemia crônica que evoluíram a óbito, sete desses foram no grupo de pacientes com isquemia crítica do membro, sendo um óbito no grupo dos claudicantes. Com relação à causa da morte, cinco pacientes faleceram por síndrome de reperfusão, cinco por choque séptico, dois por isquemia mesentérica, três de causas indeterminadas e um por infarto agudo do miocárdio.

Conclusão: Os resultados da intervenção cirúrgica nessa amostra de pacientes, com oclusão total da aorta e encaminhados a serviço de referência terciário, revelam uma evolução preocupante. São indivíduos que, geralmente, estão em condições clínicas precárias e/ou isquemia avançada do membro, já na admissão hospitalar. Portanto, a forma oclusiva total da aorta deve ser diagnosticada precocemente, bem como os esforços para prevenção de eventos secundários gerais e locais.

Comentador: Dr. Fábio José Bonafé Sotelo