Autor Principal: Dr. André Câmara Matoso Chacon
Coautores: Rafael de Athayde Soares, Marcus Vinícius M. Cury, Francisco Brochado Neto, Marcelo Fernando Matielo, Edson Takamitsu Nakamura, Christiano S. Pêcego, Aline Yoshini Futigami, Caroline Mieko Tanaka, Bruno Vinicius Pereira de Carvalho e Roberto Sacilotto
Autor principal: Dr. Túlio Fabiano de Oliveira Leite
Coautores: Edgar Borolini, Breno Affonso Boueri, Francisco Cesar Carnevale e Joaquim Mauricio da Motta Leal Filho
Autor principal: Dr. Bruno Vinícius Pereira de Carvalho
Coautores: Caroline Mieko Tanaka, Marcus Vinicius Martins Cury, Aline Yoshimi Futigami, Rafael de Athayde Soares, Marcelo Fernando Matielo, Francisco Cardoso Brochado Neto e Roberto Sacilotto
Autores: Gustavo Cunha Miranda1, Luisa Ciucci Biagioni, Rodrigo Bruno Biagioni, Jose Carlos Ingrund1, Marcelo Calil Burihan1, Felipe Nasser1, Orlando da Costa Barros1, Rhumi Inoguti1
Instituição: Hospital Santa Marcelina Itaquera São Paulo1
Introdução: O Linfedema é uma doença crônica, caracterizada pela deficiência ou ausência de drenagem linfática, que cursa com acúmulo de líquido no interstício, fibrose e aumento de tecido adiposo na região afetada. Afeta milhões de pessoas no mundo todo, secundária à infecções de pele, filariose e câncer. Pode também ser primário, afetando um em cada 6000 nascidos vivos. É uma doença estigmatizante e muitas vezes os pacientes não encontram o diagnóstico e o tratamento adequado.
Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo descritivo, realizado por meio de análise dos prontuários eletrônicos do Sistema MV de 106 pacientes portadores de Linfedema, atendidos no ambulatório de cirurgia vascular do Hospital Santa Marcelina Itaquera São Paulo, pelo Sistema Único de Saúde, no período de janeiro de 2014 a junho de 2017.
Resultados: Foram avaliados dados de 106 pacientes com diagnóstico clínico de Linfedema, 76,4% eram do sexo feminino, idade média de 58 anos, idade média do início do edema 28 anos (Linfedema primário) e 42 anos (Linfedema secundário). Em relação à etiologia, 52,8% Linfedema secundário à erisipela, 20% Linfedema primário, 13% Linfedema associado ao lipedema, 4% secundário à neoplasia e cerca de 10% associado a outras causas. Não houve nenhum caso de Linfedema secundário à filariose.
Dentre as comorbidades associadas, as mais prevalentes foram a hipertensão arterial sistêmica (73 %), obesidade (44,74 %), diabetes (32,2 %), lipedema (19%); a maior parte dos pacientes apresentou estádio clínico II (ISL) (94,2%) e 14,5% apresentavam úlceras em atividade. 22 pacientes foram submetidos à linfocintilografia, evidenciando alterações compatíveis com Linfedema. O tratamento recomendado foi a terapia física complexa (85%), meia elástica de alta compressão (15%) e em dois pacientes, cirurgia plástica para correção de lipodistrofias.
Conclusão: O Linfedema foi mais prevalente no sexo feminino, de etiologia secundária pós-infecciosa, associado à hipertensão arterial sistêmica e obesidade. Quanto à forma clínica, a classificação mais encontrada foi o grau II (ISL). A maior parte dos pacientes foi tratada com terapia física complexa.
Comentador: Dr. Henrique Jorge Guedes Neto
ANEURISMA E PSEUDO ANEURISMA EM FÍSTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODIÁLISE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E PROPOSTA DE UMA DIRETRIZ PARA REALIDADE BRASILEIRA
Autores: Fábio Linardi, Fernanda Maria Resegue Angelieri Damasio, Jamil Victor de Oliveira Mariúba, Carolina Madergan, Larissa Chaves Nunes de Carvalho, Beatriz Alves Dinamarco, Jose Augusto Costa
Instituição: Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica
Introdução: O acesso vascular (AV) ideal para hemodiálise (
HD) continua sendo a fístula arteriovenosa autógena (FAVa), porém com o envelhecimento da população e o aumento da sobrevida dos pacientes renais crônicos em HD, a criação do AV assim como sua manutenção tem sido um grande desafio para os cirurgiões vasculares que se dedicam a essa prática. A taxa de perviedade primária das fístulas arteriovenosas (FAV) em cinco anos é de apenas 40 a 50% e a necessidade de reintervenção para tratamento das complicações está aumentando com a finalidade de se manter a FAV funcionante por maior tempo possível. As complicações mais frequentes das FAV são: trombose (17 a 25%), estenose (14 a 42%) insuficiência cardíaca congestiva (12,2 a 17%), síndrome do roubo (2 a 8%), aneurisma (5 a 6%) e infecção (5 a 6%). O custo anual da manutenção das FAVa é de USD 600,00 e das FAV com prótese (FAVp) é de USD 5000,00. Do total das hospitalizações dos pacientes em tratamento dialítico, 30% estão relacionadas a construção e manutenção dos acessos. Os aneurismas (AN) e os pseudo aneurismas (PAN) podem ocorrer em 6% a 60% dependendo do método e do critério de identificação. Os AN e os PAN podem causar problemas estéticos, dor local, hiperfluxo, infecção, lesão de pele e rotura com hemorragia considerável que se não atendida a tempo pode levar a morte do paciente. Apesar da gravidade, existe uma falta de informação sobre AN e PAN na literatura e ainda não há consenso sobre a definição, classificação e tratamento dos aneurismas. Mesmo as diretrizes internacionais como National Kidney Fondation (K/DOQI), Society for Vascular Surgery (SVS) e Vascular Access Society (VAS) apresentam divergência importante sobre o tema. Muitos estudos ainda falham na terminologia para AN e PAN, levando a uma discussão através de uma carta ao editor sobre a terminologia utilizada.
A partir de 2014, alguns autores publicaram artigos propondo definição, classificação e tratamento para os aneurismas realizando extensa revisão da literatura. Atualmente no Brasil existem aproximadamente 112 mil pacientes em hemodiálise distribuídos em 715 unidades de hemodiálise. Em relação a fonte pagadora, 85% é através do Sistema Único da Saúde (SUS) e 15% através dos convênios médicos. Um dos grandes problemas do acesso vascular no Brasil são os baixos valores dos honorários médicos referente a criação e a manutenção dos acessos vasculares influenciando negativamente o interesse dos cirurgiões vasculares. A necessidade de exames de imagem como ultrassom Doppler e um estudo angiográfico para diagnósticos mais precisos das complicações são quase impossíveis e o tratamento endovascular é quase proibitivo, portanto a nossa realidade é muito diferente dos países de primeiro mundo.
Objetivo: O objetivo é apresentar uma revisão bibliográfica sobre o tema, a experiência do autor e propor uma diretriz para a realidade brasileira.
Material e Método: Foi realizada uma revisão da literatura utilizando o Pubmed com as palavras chaves: access vascular for hemodialysis, aneurysm, hemodialysis, arteriovenous fistulae, pseudoaneurysm. Um total de 64 artigos foram obtidos sendo 38 artigos aproveitados. Dois artigos nacionais foram utilizados para complementação do estudo: um sobre a epidemiologia da hemodiálise no Brasil e um editorial. Em relação a experiência do autor, foi realizado levantamento do banco de dados pessoal e separados todas as cirurgias relacionadas a acesso vascular para hemodiálise entre janeiro de 2004 a dezembro de 2016.
Resultados:
1 – Revisão da literatura: Na revisão de literatura encontramos desde aspectos básicos como definição de aneurisma e pseudo aneurisma, mecanismo de formação, propostas para classificação, aspectos clínicos, diagnóstico, complicações, tratamento, técnicas cirúrgicas e endovasculares e experiência de serviços.
2 – Experiência do serviço: No período entre janeiro de 2004 a dezembro de 2016 foram realizadas 3170 cirurgias referente a fístula arteriovenosa para hemodiálise. Desse total, foram realizadas 2830 cirurgias para construção das FAVs e 340 (10,72%) procedimentos relacionados a complicações do acesso.
As cirurgias referentes a aneurisma e pseudo aneurismas somaram 138 procedimentos (4,35% do total e 40,48% das complicações).
3 – Proposta para realidade brasileira: O acesso vascular continua sendo o Calcanhar de Aquiles do tratamento dialítico e, portanto, a sua criação e a sua manutenção têm sido buscadas de forma intensa pelos profissionais que atuam nessa área.
A literatura atual tem dado ênfase ao tratamento das complicações do acesso com o objetivo principal de tratar e tentar, quando possível, manter o acesso funcionante por mais tempo possível evitando assim o uso de cateteres que, com frequência, levam a estenoses de veias centrais que comprometem a criação de novos acessos no membro acometido.
No Brasil temos centros médicos com condições de se realizar todos os exames e tratamentos possíveis, mas infelizmente são a minoria. A grande maioria dos centros de hemodiálise tem dificuldade de se conseguir exames de imagem e/ou tratamento endovascular para seus pacientes.
Sendo assim uma diretriz para nossa realidade deve ser considerada dentro da realidade de cada serviço.
Comentador: Dr. Marcos Roberto Godoy
Autores: Rafael Ávila, Marcelo Moraes, Daniel Cacione, Samuel Tomaz, Aska Moriyama, Jorge Amorim, Luís Carlos Nakano, Henrique Guedes, Ronald Flumignan, José Carlos Costa Baptista-Silva
Instituição: UNIFESP
Introdução: Aneurismas viscerais são consideradas entidades relativamente raras na Cirurgia Vascular, porém com alto potencial de rotura, podendo levar ao óbito rapidamente. Para lesões complexas, como aneurismas segmentares de artéria renal, uma opção terapêutica atual, com alta taxa de sucesso, conforme literatura, é o autotransplante renal, com correção ex vivo, conforme relatado neste caso.
Relato de Caso: Paciente de 37 anos de idade, feminino, acompanhada pela Cardiologia, sendo avaliada quanto a hipertensão arterial de difícil controle, associada a miocardiopatia hipertensiva, após gestação, sem outras queixas associadas. Ao exame físico, apresentava somente sopro abdominal importante. Ao US Doppler de aorta, identificada fístula arteriovenosa (FAV) em seio renal direito, medindo 6,0 x 4,1 cm, tendo a artéria renal direita como vaso nutridor e a veia renal esquerda como vaso de drenagem, com rim direito excluso, e na angiotomografia (AngioTC), também visibilizada a presença de múltiplas dilatações aneurismáticas em artéria e veia renal direita, com aneurisma sacular medindo 1,3×0,9 cm em artéria renal segmentar superior esquerda e outro medindo 1,4×1,3 cm em terço médio de artéria esplênica.
Realizada tentativa de embolização de aneurismas por via endovascular, sem sucesso, por impossibilidade de cateterização seletiva de a. esplênica pela tortuosidade, e de aneurisma de artéria renal segmentar superior esquerda devido a colo largo.
Optado por correção aberta com incisão mediana xifopúbica, com exposição de aorta e aa. renais, identificada FAV, com intenso frêmito local e veia cava inferior ectasiada. Procedeu-se a nefrectomia direita, com fechamento da FAV. Em seguida, identificado aneurisma sacular de a. esplênica com ligaduras proximal e distal do mesmo, e feita esplenectomia. Posteriormente, realizada nefrectomia esquerda, com identificação e correção de aneurisma de artéria renal segmentar superior esquerda em bancada, através da exérese de saco aneurismático e fechamento primário do vaso, e reimplante de rim em região pélvica e reimplante ureteral extravesical pela técnica de Lich-Gregoir. Recebeu alta hospitalar no 12o pós-operatório, com boa evolução clínica, atualmente em seguimento ambulatorial.
Discussão: Neste caso foi possível observar o uso da técnica de correção aberta, tanto do aneurisma de artéria esplênica, com esplenectomia e isolamento do aneurisma, como o da artéria renal segmentar, com autotransplante renal com correção em bancada, com sucesso – após tentativa de correção endovascular sem sucesso. Assim, tal técnica também deve ser considerada como opção terapêutica importante para correção de aneurismas, considerando alta taxa de sucesso descrita na literatura, para lesões de maior complexidade anatômica.
Comentador: Dr. Nelson De Luccia
SEGURANÇA E EFETIVIDADE DA UTILIZAÇÃO DE DISPOSITIVO DE FECHAMENTO ARTERIAL EM PACIENTES DE ALTO RISCO PARA COMPLICAÇÕES DE SÍTIO DE PUNÇÃO ARTERIAL SUBMETIDOS A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA TRANSARTERIAL PARA O TRATAMENTO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR
Autores: Bruna de Fina, Carlos A. Campos, Rafael N Cavalcante, Breno B Affonso, Francisco L Galastri, Felipe Nasser, Nelson Wolosker, Marco A Perin.
Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein
Objetivo: Avaliar a segurança e efetividade da utilização do dispositivo de fechamento hemostático Perclose Proglide® (Abbott Vascular, Redwood City, Calif) em pacientes portadores de doença hepática e carcinoma hepatocelular, submetidos à quimioembolização hepática transarterial com partículas carreadas com quimioterápico (drug-eluting bead transarterial chemoembolization).
Métodos: Foi estudado prospectivamente uma coorte de 253 pacientes portadores de carcinoma hepatocelular, submetidos a 449 procedimentos de quimioembolização hepática transarterial em que foi utilizado o dispositivo de fechamento arterial Perclose Proglide®. Os desfechos principais avaliados foram a incidência de complicações de sítio de punção e a efetividade do procedimento (sucesso técnico). Os desfechos secundários avaliados foram a correlação entre fatores epidemiológicos, de perfil de coagulação (avaliado pela Razão Normalizada Internacional e pela contagem de plaquetas) e do grau de hepatopatia (avaliado pela classificação de Child-Pugh) com a presença de complicações e a necessidade de internação após o procedimento por complicações relacionadas ao sítio de punção.
Resultados: O sucesso técnico foi alcançado em 96% dos procedimentos, sendo 95,3% de sucesso em pacientes submetidos a punções repetidas.
Complicações de sítio de punção foram observadas em sete procedimentos (1,56%). A análise das características demográficas, da classificação de Child-Pugh e do estado de coagulação não apresentou correlação significativa com a ocorrência de complicações. Quanto ao destino dos pacientes após o procedimento, dos 449 procedimentos, quatro pacientes (0,89%) necessitaram de internação por complicações relacionadas ao sítio de punção.
Conclusões: A utilização do dispositivo de fechamento hemostático do tipo Perclose Proglide® é segura e eficaz em pacientes portadores de doença hepática e carcinoma hepatocelular submetidos à quimioembolização hepática transarterial.
Comentador: Dr. Jong Hun Park
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA PREVALÊNCIA DA HIPERIDROSE
Autores: Fernanda Alvarenga Estevan, Marina Borri Wolosker, Dafne Braga Diamante Leiderman, Nelson Wolosker, Pedro Puech-Leão.
Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
Fundamentos: O presente estudo visa a abordar, de forma inédita, no Brasil, a prevalência das diferentes manifestações de hiperidrose em indivíduos que buscaram tratamento em ambulatório especializado em hiperidrose no Estado de São Paulo.
Objetivos: Diferentemente de trabalhos prévios, esta pesquisa estudou as diferentes combinações dos locais de sudorese, não somente se restringindo à queixa principal manifestada pelo paciente, mas levando-se, em consideração, as outras queixas secundárias relatadas por eles.
Métodos: O trabalho foi uma abordagem retrospectiva com mais de 1.200 pacientes no qual foram mapeados: as combinações de locais de sudorese, a idade de aparecimento da doença, a média e espectro de idade, índice de massa corpórea e o gênero dos pacientes. Categorizamos os pacientes em quatro grupos principais, de acordo com seu local de sudorese mais excessiva – palmar, plantar, axilar e facial.
Resultados: Concluímos que a hiperidrose se manifesta frequentemente em mais de um local, sendo a queixa principal que mais acomete os pacientes a palmar, que aparece já na adolescência dos indivíduos. Quando há dois locais de sudorese, a combinação mais frequente é a palmo-plantar, e, quando há três locais de sudorese, as combinações mais frequentes são: palmo-planto-axilar e axilo-palmo-plantar.
Limitações do estudo: A presente pesquisa tem casuística limitada a um único serviço de atendimento aos
pacientes com hiperidrose.
Conclusão: É preciso ter em mente que a doença se manifesta majoritariamente em mais de um local, com intensidades diferentes em cada um deles e gerando um comprometimento importante da qualidade de vida dos pacientes.
Comentador: Dra. Regina de Faria Bittencourt Costa
O NÚMERO DE SÍTIOS DE HIPERIDROSE NÃO AFETA OS RESULTADOS DA SIMPATECTOMIA
Autores: Dafne Braga Diamante Leiderman, Nelson Wolosker, Guilherme Yazbec, Paulo Kauffman, Jose Ribas Milanez de Campos, Pedro Puech-Leão.
Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
Introdução: Pacientes com hiperidrose primária apresentam transpiração em dois ou mais locais em quase 85% dos casos. Neste estudo, analisamos se o número de sítios de hiperidrose está relacionado aos resultados cirúrgicos.
Materiais e Métodos: Cento e noventa e três pacientes de hiperidrose submetidos a simpatectomia videotoracoscopica bilateral, após falha ou insatisfação com o tratamento clínico, foram distribuídos em 3 grupos com base no número de sítios de hiperidrose (um sítios, dois sítios e três ou mais sítios de queixa de hiperidrose). Os objetivos do estudo foram analisar: qualidade de vida antes da cirurgia, melhoria da qualidade de vida após a cirurgia, melhora clínica da transpiração, presença ou ausência de hiperidrose compensatória e satisfação geral após um mês de cirurgia.
Resultados: Pacientes com dois ou mais sítios de hiperidrose apresentaram qualidade de vida antes da cirurgia pior do que pacientes com um único sítios de hiperidrose. Houve melhora na qualidade de vida em mais de 95% dos pacientes, melhora clínica em mais de 95% dos pacientes, hiperidrose compensatória severa em menos de 10% e baixa satisfação geral após um mês de cirurgia em apenas 2,60% dos pacientes, sem diferença entre os três grupos.
Conclusão: Pacientes com mais de um sítio de hiperidrose pré-operatório apresentaram pior qualidade de vida antes da cirurgia do que aqueles com um único local de hiperidrose, embora o número de sítios de hiperidrose antes da cirurgia não influencie os resultados cirúrgicos.
Comentador: Dr. Marcelo Calil Burihan
Comentado pelo Dr. Rodrigo Kikuchi.
De autoria dos doutores Sayonê Moura (apresentadora), Natália Soldi, Celso Alves, Roberta Lisi, Savio Pastor, Mariana Miyaoka, Thiago Villari, Renato Manzioni, Lucas Portela, Valter Furlan e Fábio Bonafé Sotelo, pelo Hospital do Ipiranga.
Hospital Santa Marcelina.
Comentários do Dr. Jorge Eduardo Amorim, o trabalho é de autoria dos doutores Rodrigo Bruno Biagioni (apresentador), George Dias Brandão, Luisa Ciucci Biagioni, Orlando da Costa Barros, Marcelo Calil Burihan, Felipe Nasser e José Carlos Ingrund.
