ANÁLISE DESCRITIVA DOS ACHADOS CLÍNICOS DE PACIENTES PORTADORES DE LINFEDEMA ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE CIRURGIA VASCULAR DO HOSPITAL SANTA MARCELINA SÃO PAULO

2017-11-06T13:13:49-02:00

ANÁLISE DESCRITIVA DOS ACHADOS CLÍNICOS DE PACIENTES PORTADORES DE LINFEDEMA ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE CIRURGIA VASCULAR DO HOSPITAL SANTA MARCELINA SÃO PAULO

Autores: Gustavo Cunha Miranda1, Luisa Ciucci Biagioni, Rodrigo Bruno Biagioni, Jose Carlos Ingrund1, Marcelo Calil Burihan1, Felipe Nasser1, Orlando da Costa Barros1, Rhumi Inoguti1

Instituição: Hospital Santa Marcelina Itaquera São Paulo1

Introdução: O Linfedema é uma doença crônica, caracterizada pela deficiência ou ausência de drenagem linfática, que cursa com acúmulo de líquido no interstício, fibrose e aumento de tecido adiposo na região afetada. Afeta milhões de pessoas no mundo todo, secundária à infecções de pele, filariose e câncer. Pode também ser primário, afetando um em cada 6000 nascidos vivos. É uma doença estigmatizante e muitas vezes os pacientes não encontram o diagnóstico e o tratamento adequado.

Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo descritivo, realizado por meio de análise dos prontuários eletrônicos do Sistema MV de 106 pacientes portadores de Linfedema, atendidos no ambulatório de cirurgia vascular do Hospital Santa Marcelina Itaquera São Paulo, pelo Sistema Único de Saúde, no período de janeiro de 2014 a junho de 2017.

Resultados: Foram avaliados dados de 106 pacientes com diagnóstico clínico de Linfedema, 76,4% eram do sexo feminino, idade média de 58 anos, idade média do início do edema 28 anos (Linfedema primário) e 42 anos (Linfedema secundário). Em relação à etiologia, 52,8% Linfedema secundário à erisipela, 20% Linfedema primário, 13% Linfedema associado ao lipedema, 4% secundário à neoplasia e cerca de 10% associado a outras causas. Não houve nenhum caso de Linfedema secundário à filariose.
Dentre as comorbidades associadas, as mais prevalentes foram a hipertensão arterial sistêmica (73 %), obesidade (44,74 %), diabetes (32,2 %), lipedema (19%); a maior parte dos pacientes apresentou estádio clínico II (ISL) (94,2%) e 14,5% apresentavam úlceras em atividade. 22 pacientes foram submetidos à linfocintilografia, evidenciando alterações compatíveis com Linfedema. O tratamento recomendado foi a terapia física complexa (85%), meia elástica de alta compressão (15%) e em dois pacientes, cirurgia plástica para correção de lipodistrofias.

Conclusão: O Linfedema foi mais prevalente no sexo feminino, de etiologia secundária pós-infecciosa, associado à hipertensão arterial sistêmica e obesidade. Quanto à forma clínica, a classificação mais encontrada foi o grau II (ISL). A maior parte dos pacientes foi tratada com terapia física complexa.
Comentador: Dr. Henrique Jorge Guedes Neto

ANÁLISE DESCRITIVA DOS ACHADOS CLÍNICOS DE PACIENTES PORTADORES DE LINFEDEMA ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE CIRURGIA VASCULAR DO HOSPITAL SANTA MARCELINA SÃO PAULO2017-11-06T13:13:49-02:00

ANEURISMA E PSEUDO ANEURISMA EM FÍSTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODIÁLISE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E PROPOSTA DE UMA DIRETRIZ PARA REALIDADE BRASILEIRA

2018-03-20T21:44:15-03:00

ANEURISMA E PSEUDO ANEURISMA EM FÍSTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODIÁLISE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E PROPOSTA DE UMA DIRETRIZ PARA REALIDADE BRASILEIRA

Autores: Fábio Linardi, Fernanda Maria Resegue Angelieri Damasio, Jamil Victor de Oliveira Mariúba, Carolina Madergan, Larissa Chaves Nunes de Carvalho, Beatriz Alves Dinamarco, Jose Augusto Costa

Instituição: Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica

Introdução: O acesso vascular (AV) ideal para hemodiálise (
HD) continua sendo a fístula arteriovenosa autógena (FAVa), porém com o envelhecimento da população e o aumento da sobrevida dos pacientes renais crônicos em HD, a criação do AV assim como sua manutenção tem sido um grande desafio para os cirurgiões vasculares que se dedicam a essa prática. A taxa de perviedade primária das fístulas arteriovenosas (FAV) em cinco anos é de apenas 40 a 50% e a necessidade de reintervenção para tratamento das complicações está aumentando com a finalidade de se manter a FAV funcionante por maior tempo possível. As complicações mais frequentes das FAV são: trombose (17 a 25%), estenose (14 a 42%) insuficiência cardíaca congestiva (12,2 a 17%), síndrome do roubo (2 a 8%), aneurisma (5 a 6%) e infecção (5 a 6%). O custo anual da manutenção das FAVa é de USD 600,00 e das FAV com prótese (FAVp) é de USD 5000,00. Do total das hospitalizações dos pacientes em tratamento dialítico, 30% estão relacionadas a construção e manutenção dos acessos. Os aneurismas (AN) e os pseudo aneurismas (PAN) podem ocorrer em 6% a 60% dependendo do método e do critério de identificação. Os AN e os PAN podem causar problemas estéticos, dor local, hiperfluxo, infecção, lesão de pele e rotura com hemorragia considerável que se não atendida a tempo pode levar a morte do paciente. Apesar da gravidade, existe uma falta de informação sobre AN e PAN na literatura e ainda não há consenso sobre a definição, classificação e tratamento dos aneurismas. Mesmo as diretrizes internacionais como National Kidney Fondation (K/DOQI), Society for Vascular Surgery (SVS) e Vascular Access Society (VAS) apresentam divergência importante sobre o tema. Muitos estudos ainda falham na terminologia para AN e PAN, levando a uma discussão através de uma carta ao editor sobre a terminologia utilizada.
A partir de 2014, alguns autores publicaram artigos propondo definição, classificação e tratamento para os aneurismas realizando extensa revisão da literatura. Atualmente no Brasil existem aproximadamente 112 mil pacientes em hemodiálise distribuídos em 715 unidades de hemodiálise. Em relação a fonte pagadora, 85% é através do Sistema Único da Saúde (SUS) e 15% através dos convênios médicos. Um dos grandes problemas do acesso vascular no Brasil são os baixos valores dos honorários médicos referente a criação e a manutenção dos acessos vasculares influenciando negativamente o interesse dos cirurgiões vasculares. A necessidade de exames de imagem como ultrassom Doppler e um estudo angiográfico para diagnósticos mais precisos das complicações são quase impossíveis e o tratamento endovascular é quase proibitivo, portanto a nossa realidade é muito diferente dos países de primeiro mundo.

Objetivo: O objetivo é apresentar uma revisão bibliográfica sobre o tema, a experiência do autor e propor uma diretriz para a realidade brasileira.

Material e Método: Foi realizada uma revisão da literatura utilizando o Pubmed com as palavras chaves: access vascular for hemodialysis, aneurysm, hemodialysis, arteriovenous fistulae, pseudoaneurysm. Um total de 64 artigos foram obtidos sendo 38 artigos aproveitados. Dois artigos nacionais foram utilizados para complementação do estudo: um sobre a epidemiologia da hemodiálise no Brasil e um editorial. Em relação a experiência do autor, foi realizado levantamento do banco de dados pessoal e separados todas as cirurgias relacionadas a acesso vascular para hemodiálise entre janeiro de 2004 a dezembro de 2016.

Resultados:
1 – Revisão da literatura: Na revisão de literatura encontramos desde aspectos básicos como definição de aneurisma e pseudo aneurisma, mecanismo de formação, propostas para classificação, aspectos clínicos, diagnóstico, complicações, tratamento, técnicas cirúrgicas e endovasculares e experiência de serviços.
2 – Experiência do serviço: No período entre janeiro de 2004 a dezembro de 2016 foram realizadas 3170 cirurgias referente a fístula arteriovenosa para hemodiálise. Desse total, foram realizadas 2830 cirurgias para construção das FAVs e 340 (10,72%) procedimentos relacionados a complicações do acesso.
As cirurgias referentes a aneurisma e pseudo aneurismas somaram 138 procedimentos (4,35% do total e 40,48% das complicações).
3 – Proposta para realidade brasileira: O acesso vascular continua sendo o Calcanhar de Aquiles do tratamento dialítico e, portanto, a sua criação e a sua manutenção têm sido buscadas de forma intensa pelos profissionais que atuam nessa área.
A literatura atual tem dado ênfase ao tratamento das complicações do acesso com o objetivo principal de tratar e tentar, quando possível, manter o acesso funcionante por mais tempo possível evitando assim o uso de cateteres que, com frequência, levam a estenoses de veias centrais que comprometem a criação de novos acessos no membro acometido.
No Brasil temos centros médicos com condições de se realizar todos os exames e tratamentos possíveis, mas infelizmente são a minoria. A grande maioria dos centros de hemodiálise tem dificuldade de se conseguir exames de imagem e/ou tratamento endovascular para seus pacientes.
Sendo assim uma diretriz para nossa realidade deve ser considerada dentro da realidade de cada serviço.

Comentador: Dr. Marcos Roberto Godoy

 

ANEURISMA E PSEUDO ANEURISMA EM FÍSTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODIÁLISE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E PROPOSTA DE UMA DIRETRIZ PARA REALIDADE BRASILEIRA2018-03-20T21:44:15-03:00

AUTOTRANSPLANTE RENAL COM CORREÇÃO EX VIVO NA TERAPÊUTICA DE ANEURISMA RENAL SEGMENTAR RELATO DE CASO

2017-11-06T13:19:12-02:00

AUTOTRANSPLANTE RENAL COM CORREÇÃO EX VIVO NA TERAPÊUTICA DE ANEURISMA RENAL SEGMENTAR RELATO DE CASO

Autores: Rafael Ávila, Marcelo Moraes, Daniel Cacione, Samuel Tomaz, Aska Moriyama, Jorge Amorim, Luís Carlos Nakano, Henrique Guedes, Ronald Flumignan, José Carlos Costa Baptista-Silva

Instituição: UNIFESP

Introdução: Aneurismas viscerais são consideradas entidades relativamente raras na Cirurgia Vascular, porém com alto potencial de rotura, podendo levar ao óbito rapidamente. Para lesões complexas, como aneurismas segmentares de artéria renal, uma opção terapêutica atual, com alta taxa de sucesso, conforme literatura, é o autotransplante renal, com correção ex vivo, conforme relatado neste caso.

Relato de Caso: Paciente de 37 anos de idade, feminino, acompanhada pela Cardiologia, sendo avaliada quanto a hipertensão arterial de difícil controle, associada a miocardiopatia hipertensiva, após gestação, sem outras queixas associadas. Ao exame físico, apresentava somente sopro abdominal importante. Ao US Doppler de aorta, identificada fístula arteriovenosa (FAV) em seio renal direito, medindo 6,0 x 4,1 cm, tendo a artéria renal direita como vaso nutridor e a veia renal esquerda como vaso de drenagem, com rim direito excluso, e na angiotomografia (AngioTC), também visibilizada a presença de múltiplas dilatações aneurismáticas em artéria e veia renal direita, com aneurisma sacular medindo 1,3×0,9 cm em artéria renal segmentar superior esquerda e outro medindo 1,4×1,3 cm em terço médio de artéria esplênica.
Realizada tentativa de embolização de aneurismas por via endovascular, sem sucesso, por impossibilidade de cateterização seletiva de a. esplênica pela tortuosidade, e de aneurisma de artéria renal segmentar superior esquerda devido a colo largo.
Optado por correção aberta com incisão mediana xifopúbica, com exposição de aorta e aa. renais, identificada FAV, com intenso frêmito local e veia cava inferior ectasiada. Procedeu-se a nefrectomia direita, com fechamento da FAV. Em seguida, identificado aneurisma sacular de a. esplênica com ligaduras proximal e distal do mesmo, e feita esplenectomia. Posteriormente, realizada nefrectomia esquerda, com identificação e correção de aneurisma de artéria renal segmentar superior esquerda em bancada, através da exérese de saco aneurismático e fechamento primário do vaso, e reimplante de rim em região pélvica e reimplante ureteral extravesical pela técnica de Lich-Gregoir. Recebeu alta hospitalar no 12o pós-operatório, com boa evolução clínica, atualmente em seguimento ambulatorial.

Discussão: Neste caso foi possível observar o uso da técnica de correção aberta, tanto do aneurisma de artéria esplênica, com esplenectomia e isolamento do aneurisma, como o da artéria renal segmentar, com autotransplante renal com correção em bancada, com sucesso – após tentativa de correção endovascular sem sucesso. Assim, tal técnica também deve ser considerada como opção terapêutica importante para correção de aneurismas, considerando alta taxa de sucesso descrita na literatura, para lesões de maior complexidade anatômica.

Comentador: Dr. Nelson De Luccia

AUTOTRANSPLANTE RENAL COM CORREÇÃO EX VIVO NA TERAPÊUTICA DE ANEURISMA RENAL SEGMENTAR RELATO DE CASO2017-11-06T13:19:12-02:00
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