Autora-apresentadora: Brena Costa dos Santos – Médica residente do serviço de cirurgia vascular e endovascular da Unifesp – Escola Paulista de Medicina

Autores: Brena Costa dos Santos, Rebeca Mangabeira Correia, Jorge Eduardo de Amorim, Vladimir Tonello de Vasconcellos, Ronald Luiz Gomes Flumignan, Henrique Jorge Guedes Neto, Ana Alyra Carvalho, Carolina Martines Estrutti, Marcello Erich Reicher, Beatriz Urbani Pessutti, Gabriela Araujo Attie, Luiz Henrique Dias Gonçalves De Sousa, Luis Carlos Uta Nakano.

Instituição: UNIFESP – Escola Paulista de Medicina

Introdução: As varizes dos membros inferiores apresentam alta prevalência na população, variando de 15 a 30%, dependendo da população estudada. Existem muitos tratamentos de acordo com a localização e o calibre das veias. Uma das técnicas é a flebectomia, extração cirúrgica de varizes com ou sem o auxílio de ganchos (agulha de crochê), através de pequenas incisões. O uso de simuladores realistas para treinamento em saúde vem crescendo nos últimos anos. Apesar do desenvolvimento de outras técnicas de tratamento das varizes, a flebectomia ainda encontra espaço no arsenal terapêutico do cirurgião vascular, principalmente no tratamento de tributárias insuficientes, onde não é possível o tratamento com outras técnicas. Apesar de simples, a técnica exige treinamento e atenção do profissional, pois não é isenta de riscos. As principais complicações advindas da flebectomia descritas na literatura são desde cicatrizes, manchas e até mesmo as lesões de nervos periféricos superficiais, que podem ter repercussões extremamente graves para o cirurgião. Na literatura não encontramos nenhum modelo ou simulador para treinamento de flebectomia com preservação do nervo, o que motivou a realização deste trabalho.

Objetivos: O objetivo deste trabalho foi o desenvolvimento de um simulador para o treinamento de flebectomia. As premissas seguidas pelo projeto foram criar um simulador de baixo custo, fácil de reproduzir e manusear.

Material e método: Para o desenvolvimento do modelo foi utilizado material plástico flexível e fácil de ser moldado. O material utilizado foi o Plastisol® 5020, muito utilizado na fabricação de iscas para pesca. O material simula a consistência da pele humana e incisões podem ser feitas repetidamente em sua superfície. Com o mesmo material, criamos segmentos cilíndricos que simulam as veias de diferentes calibres que foram colocados entre duas superfícies do Plastisol®. Para simulação de nervos periféricos foi utilizado fio de cobre desencapado que ao toque do gancho de extração acendia luz de advertência por se tratar de estrutura errada não devendo ser extraída. Quando o gancho encosta na estrutura que simula o nervo, um sinal luminoso de alerta acende e o profissional imediatamente interrompe a extração. O custo por modelo foi de R$ 150,00. O simulador foi testado por quatro cirurgiões vasculares experientes que verificaram que o modelo criado simula flebectomia em pacientes reais, além de alertar para estrutura tipo nervo periférico.

Resultados: O modelo foi utilizado na formação de médicos. Dez residentes foram treinados onde se realizou desde a marcação das varizes a serem removidas até a incisão da pele do simulador com o uso de lâmina de bisturi número 11, flebectomia com e sem o uso de ganchos especiais de acordo com o calibre da veia a ser retirada. Nas veias de maior diâmetro, foi indicada flebectomia direta com incisão na veia e ressecção com extração com pinça “mosquito”. Nas veias de menor diâmetro, o residente utilizou a técnica de incisão pontual ao lado da veia e a flebectomia. Na região da cabeça da fíbula existia, além da veia varicosa, a estrutura que simulava o nervo fibular comum, desse modo, quando da extração dessa veia com gancho, ao tocar na estrutura que simulava o nervo, a luz de alerta indicava tratar-se de nervo e não de vaso a ser extraído. O residente foi alertado de que nessa região a escolha de gancho para extração não é indicada e sim extração por visão direta, uma vez que o risco de lesão do nervo é muito alto. Após a exposição da veia, a extração foi realizada com a ajuda de pinça mosquito. Todos os residentes foram capazes de executar os procedimentos. Após esse treinamento, os residentes foram liberados para realizar o procedimento em pacientes num mutirão de varizes realizado no Serviço. O relato dos residentes treinados é que o simulador ajudou no aprendizado da técnica e no desenvolvimento individual de habilidades.

Conclusão: O simulador de flebectomia foi eficaz no treinamento das habilidades dos residentes, sendo de baixo custo e de fácil manuseio.

Autor Principal: João Pedro Lins Mendes de Carvalho – Residente de Cirurgia Vascular (R4 CV).

Co-Autores: Prof. Dr. Pedro Puech Leão – Professor Titular de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;  Prof. Dr. Nelson De Luccia – Professor Titular de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Dr. Erasmo Simão da Silva – médico assistente de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Guilherme Baumgardt Barbosa Lima – Médico Preceptor de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Introdução: O uso da associação entre AAS e Clopidogrel em pacientes pós-ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral (AVC) se mostrou superior quando comparado à monoterapia anti-agregante plaquetária na redução de novos eventos. O uso de um único antiagregante plaquetário (clopidogrel ou AAS) nos pacientes sintomáticos submetidos à endarterectomia já é conduta segura e recomendada nos mais recentes guidelines. No entanto, para os pacientes sintomáticos e com indicação cirúrgica para endarterectomia carotídea, a manutenção perioperatória da dupla antiagregação (AAS e do Clopidogrel) ainda não tem evidências suficientes de eficácia e segurança para adotar o seu uso de rotina. Estudos recentes sugerem uma redução na incidência de novos eventos neurológicos, porém têm resultados divergentes com relação à segurança e risco de sangramento.

Objetivo: O objetivo do estudo foi comparar o uso de AAS e Clopidogrel versus apenas AAS em pacientes submetidos à endarterectomia carotídea.

Metodologia: Estudo observacional analítico retrospectivo (caso-controle) realizado por meio de uma análise de banco de dados coletado prospectivamente, entre janeiro de 2015 e setembro de 2019, em hospital-escola terciário de São Paulo. Foram analisados pacientes sintomáticos (sintomas há menos de seis meses, associados à estenose carotídea > 50%) submetidos à endarterectomia carotídea no período.
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
Grupo 1 – com 26 pacientes em uso de AAS e Clopidogrel, e Grupo 2 – com 62 pacientes com monoterapia apenas com AAS.
Os desfechos analisados foram sangramentos, reoperações por sangramento e novos eventos neurológicos no perioperatório (novo AIT ou AVC). Para análise estatística, foi usado o Teste exato de Fisher.

Resultados: Foram analisados 88 pacientes com estenose carotídea maior que 50% e presença de sintomas neurológicos há menos de seis meses do procedimento cirúrgico. Os dois grupos tiveram perfil semelhante, sem diferenças entre sexo, idade ou comorbidades. A taxa de sangramento foi de 7,7% (n=2) no grupo 1 versus 4,8% (n=3) no grupo 2. No entanto, a taxa de reoperação por sangramentos foi de 3,8% (n=1) no grupo 1 versus 4,8% no grupo 2 (n=3). Um novo evento neurológico só ocorreu em um paciente do grupo 1 (3,8%) enquanto no grupo 2 ocorreu em três pacientes (4,8%). Após análise estatística, nenhum dos desfechos apresentou diferença significativa. Entretanto, a gravidade dos eventos diferiu nos dois grupos: os eventos no grupo controle foram todos AVC, enquanto no grupo AAS + Clopidogrel foi apenas um AIT. Não houve diferença de outras complicações cirúrgicas também analisadas (lesão de nervos periféricos no intraoperatório e complicações da internação como infarto do miocárdio, progressão da doença renal para hemodiálise).

Conclusão: Pelo desenho do estudo, apenas podemos gerar uma possível hipótese de associação entre exposição e desfechos. Portanto, o uso da dupla antiagregação plaquetária no perioperatório de endarterectomia carotídea em pacientes com estenose sintomática da carótida demonstrou ser factível, com baixo índice de complicações hemorrágicas nos casos analisados. Ademais, o uso de AAS + Clopidogrel parece não ter associação com sangramentos clinicamente importantes que necessitam de re-intervenções cirúrgicas, e parece reduzir eventos neurológicos graves e mortalidade.

Autora principal: Isabela Rodrigues Tavares – Residente Endovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Co-autores: Fábio Henrique Rossi, Nilo Mitsuru Izukawa, Antonio Massamitsu Kambara, Thiago Osawa Rodrigues, Victor Andrade Nunes, Vinicius Diniz – Membros da Cirurgia Vascular e Endovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Instituição: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Introdução: A obstrução venosa central (OVC) é uma complicação comum do acesso à hemodiálise, sendo sua principal causa de disfunção e falência. O reconhecimento precoce permite a correção endovascular para manutenção da perviedade do acesso. Na literatura, ainda existe pouca evidência dos resultados do tratamento da OVC nesse grupo de pacientes.

Objetivo: Verificar os resultados do tratamento endovascular de obstruções do sistema venoso central em pacientes portadores de via de acesso para hemodiálise.

Metodologia: Estudo retrospectivo de pacientes submetidos a tratamento endovascular de OVC. Os principais dados avaliados foram: fatores de risco, sintomas, segmento venoso tratado, técnica (balão isolado ou stent), sucesso técnico, complicações, sobrevida e perviedade.

Resultados: Foram tratados 205 pacientes, realizados 277 procedimentos, no período de 2010 a 2018, 175 (63,4%) do gênero masculino e idade média de 55 anos. Os principais sintomas para indicação do procedimento foram: edema em membro superior (80,1%), edema cervical (19,9%), baixo fl uxo durante a diálise (18,4%) e falha no funcionamento do acesso (6,5%). A obstrução predominante foi no tronco braquiocefálico (72,7%). Em 77,8% dos casos foi necessário o implante de stent. Houve sucesso terapêutico imediato em 89,1% dos casos, sendo a principal causa de insucesso a dificuldade de transposição da obstrução. O tempo médio que os pacientes permaneceram assintomáticos após a angioplastia foi de 1,3 anos (15 meses). O seguimento ambulatorial foi considerado adequado em apenas 38,6% dos pacientes. Como complicações maiores (5,4%), ocorreu um caso de derrame pleural e um caso de derrame pericárdico. As curvas de perviedade, após um período médio de acompanhamento de 36 meses, estão ilustradas no Gráfico 1. Podemos verificar que muitos desses pacientes evoluíram para óbito durante o acompanhamento clínico (Gráfico 2).

Conclusão: A angioplastia transluminal percutânea pode ser considerado o tratamento preferencial para as obstruções venosas centrais. A terapêutica endovascular é capaz de melhorar o fl uxo dos acessos, aliviar as queixas e reduzir o risco de trombose. O recolhimento elástico é frequente após a angioplastia isolada, havendo frequentemente a necessidade de múltiplas intervenções e colocação de stent na tentativa de manter a perviedade à longo prazo. A maioria dos pacientes são encaminhados já em fases tardias da obstrução da via de acesso e o índice de mortalidade é alto nesse grupo de pacientes.

Na Mesa 2, os debatedores foram os doutores Eduardo Ramacciotti, Ivan Casella, Luís Frederico Gerbase de Oliveira, Marcone Lima Sobreira, Venina Barros e Francisco Humberto de Abreu Maffei.

As discussões foram sobre os temas:

• Da heparina intermitente, ao equipo de microgotas, à bomba de infusão, à heparina de baixo peso molecular… e a fondaparina?;
• Anticoagulação em tempos de drogas orais de ação direta: uma droga para todos ou customizar o tratamento?;
• Quem pesquisa trombofilia?;
• Como conduzir a gestante com risco de TEV?;
• Trombose venosa distal e EP incidental: tratar ou não?;
• Devemos manter mais pacientes anticoagulados?;
• e O risco da anticoagulação na vida moderna: como alertar o paciente?

A Mesa 1 teve como debatedores os doutores Bonno van Bellen, Cid J. Sitrângulo Jr, Ronald Flumignan, Henrique Jorge Guedes Neto e Rodrigo Bruno Biagioni.
Foram apresentados os seguintes tópicos:

• O que mudou da flebografia para a era do duplex scan, passando pelo doppler de ondas contínuas, a pletismografia, etc.?;
• Aumentou a incidência do TEV ou fazemos mais diagnósticos?;
• Justifica-se o ultrassom completo em todas as circunstâncias?;
• O conceito da profilaxia primária está incorporado no dia a dia do cirurgião vascular?;
• Nós seguimos os protocolos?;
• Para que servem os protocolos?;
• Devemos fazer profilaxia farmacológica nos pacientes de risco moderado?; e
• Quem acredita na profilaxia mecânica?

Em 31 de outubro, a reunião científica foi pautada pelo Fórum de Tromboembolismo Venoso, uma iniciativa da regional São Paulo para discutir um tema de grande relevância para a especialidade.

O moderador foi o Dr. Adilson Ferraz Paschôa, que coordenou as apresentações.

O presidente da SBACV-SP, Dr. Marcelo Calil Burihan fez a abertura do evento e apresentou as iniciativas referentes ao TEV, desenvolvidas pela entidade, no biênio 2018-2019, como o curso de Educação Continuada de Tromboembolismo Venoso, coordenado pelo Dr. Adilson Paschôa, com duração de três módulos, realizado na sede da Regional, que teve discussões proveitosas com diversos temas clínicos e cirúrgicos, profilaxia e tratamento; o Encontro São Paulo, que também abordou sobre Tromboembolismo Venoso e reuniu profissionais renomados do Brasil e do exterior; e os 4º e 5º Dia Mundial da Trombose, realizados respectivamente em 2018 e 2019, no Parque Villa-Lobos, em São Paulo, em parceria com a SBACV Nacional, com o objetivo de conscientizar a população sobre a doença e suas complicações, e que contou com a participação expressiva de colegas da especialidade, residentes e acadêmicos de Ligas de diferentes faculdades.

Para o evento de 2019, foram feitas ações no jornal Metro, com divulgação em 110 mil exemplares, distribuição de folhetos para a população ao redor do parque e campanhas em sites.

O Dr. Marcelo fez questão de evidenciar o trabalho de conscientização feito junto à população sobre o que é a Trombose e suas complicações. Outras ações realizadas durante a gestão do Dr. Marcelo foram, a parceria entre a SBACV-SP e o Instituto Qualisa de Gestão/Health Services Accreditation (IQG/HSA), para validar a qualidade dos protocolos hospitalares no programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso (TEV), com um selo que trouxe os logos das instituições, a reunião na secretaria do Estado com o coordenador de Assistência Farmacêutica (CAF), Dr. Victor Hugo Costa Travassos da Rosa, na tentativa de estabelecer o protocolo para a liberação de medicações para a população, entre outras.

Autores: Marcela Juliano Silva; Cynthia de Almeida Mendes; Sergio Kuzniec; Mariana Krutman; Nelson Wolosker

Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo

Resumo: A ocorrência de embolia pulmonar (PE) assintomática em pacientes com trombose venosa profunda (TVP) foi descrita por Kistner et al., na década de 1970, e sua incidência relatada excede 70%, mesmo nos casos de trombose venosa profunda distal. Relatamos o caso de uma paciente com diagnóstico de TVP no membro inferior esquerdo associado a PE assintomática diagnosticada por angiotomografia durante a internação e apresentou sintomas tardios devido a essa mesma PE. A ausência de sintomas agudos e o surgimento de sintomas tardios podem suscitar dúvidas quanto ao tratamento mais adequado e resultar em intervenções desnecessárias, como o filtro de Veia Cava Inferior (VCI) se o diagnóstico tomográfico de embolia pulmonar não tiver sido feito anteriormente. Em estudo de Krutman et al., realizado em 2016, em um grupo de 52 pacientes com TVP aguda de membros inferiores sem sintomas respiratórios, foi demonstrada a presença de EP em 72,7% dos pacientes com TVP proximal e 73,7% na TVP distal. Na maioria dos casos (68%), esses êmbolos envolvem segmentos maiores das artérias pulmonares e em 32% afetam as artérias subsegmentares. No presente caso, demonstramos que uma angiotomografia no momento do diagnóstico de TVP diagnosticou com precisão a embolia pulmonar e poderia evitar qualquer interpretação incorreta da PE recorrente, o que, por engano, demonstraria uma falha na terapia anticoagulante. Essa situação pode levar a intervenções desnecessárias, como o implante de filtro de veia cava inferior.

Moderador: Dr. Mariano Gomes da Silva Filho

Autores: João Pedro Mendes de Carvalho, Grace Carvajal Mulatti, Guilherme Baumgardt Barbosa Lima, Pedro Puech-Leão, Nelson De Luccia

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Objetivos: Relatar a experiência de tratamento cirúrgico de uma série de casos com necessidade de revascularização da artéria renal em situações onde houve falha do tratamento endovascular ou este não era possível. Avaliar complicações pós-operatórias, técnicas empregadas, perviedade e óbito. Pacientes e

Métodos: De fevereiro de 2008 a agosto de 2019, foram avaliados retrospectivamente todos os casos de revascularização de artéria renal tratados por via convencional, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos os casos envolviam doenças onde o tratamento endovascular primário não era possível ou apresentou falha. Os desfechos analisados foram complicações em 30 dias, perviedade em longo prazo e óbito.

Resultados: Foram tratados consecutivamente 12 pacientes. O tempo de seguimento médio foi de 9,5 meses. As doenças tratadas foram: 10 estenoses de artéria renal, dois aneurismas e uma fístula arteriovenosa. Metade dos pacientes tinha menos de 20 anos no momento da intervenção, e em dois casos foi realizada revascularização bilateral. As técnicas empregadas variaram de acordo com o tipo de doença tratada, a idade e a disponibilidade do substituto arterial. Foi realizado um autotransplante, dois enxertos espleno-renais, três enxertos provenientes da artéria mesentérica superior e uma arterioplastia. No caso de utilização de substituto, utilizou-se uma veia safena magna, quatro artérias hipogástricas e uma artéria ilíaca externa. Nenhum paciente evoluiu a óbito no período de estudo e três enxertos ocluíram. Não houve complicações operatórias no período de 30 dias, dois pacientes que faziam hemodiálise previamente deixaram de dialisar após a revascularização.

Conclusão: Na era onde a larga maioria das revascularizações de artéria renal é realizada via endovascular, observamos que a revascularização convencional ainda desempenha importante papel para casos que não podem ser tratados de forma endovascular, ou em que houve falha deste tratamento. Principalmente na faixa etária menor de 20 anos, observou-se um emprego primário das técnicas de revascularização abertas com intuito de aumentar a perviedade. Apesar de apresentarem grande variabilidade de substitutos e técnicas possíveis, elas se demonstram factíveis, com baixa taxa de complicações e alta perviedade no seguimento apresentado e, por isso, seu emprego e seu ensino nos hospitais-escola devem ser estimulados e continuados.

Moderador: Dr. José Carlos Costa Baptista-Silva

Autores: Lucas João da Mata de Macedo Rodrigues, Ivan Benaduce Casella, Nelson De Luccia, Guilherme Barbosa Lima, Pedro Puech-Leão

Instituição: Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular do HCFMUSP

Introdução: O tratamento endovascular para aneurisma da aorta abdominal (AAA) é a opção terapêutica para pacientes com alto risco cirúrgico ou condições anatômicas desfavoráveis para a cirurgia aberta. A literatura demonstra que o reparo endovascular eletivo para AAA resulta em menor mortalidade no perioperatório e em longo prazo em comparação ao reparo aberto tradicional. A endoprótese AFX (endologix, USA) tem características únicas que a tornam uma escolha interessante para certos tipos de morfologia aórtica. Um aspecto peculiar de seu projeto é a desconexão parcial entre seu esqueleto metálico interno e sua malha externa, o que pode ser útil quando a técnica de chaminé é preconizada. Porém, essa mesma característica também traz dificuldades na correção de eventuais endoleaks.

Caso 1 – Paciente homem de 84 anos. Em 2015, foi submetido à correção endovascular do AAA infrarrenal (sete cm no seu diâmetro máximo) com endoprótese Endologix AFX + cuff proximal com free-fl ow. Após quatro anos de seguimento, apresentou endoleak tipo III associado à expansão do aneurisma para nove cm em seu maior diâmetro transversal. Optou-se por Re-do EVAR, utilizando endoprótese TREOVANCE (Terumo).

Caso 2 – Paciente mulher de 71 anos, portadora de AAA justarrenal de 6,6 cm de diâmetro máximo. Submetida, em 2017, à correção endovascular com endoprótese Endologix AFX 25x95mm + stent revestido (Viabahn 6x50mm) em chaminé na a. renal direita (rim único). Em julho de 2019, apresentou endoleak do tipo Ia por deslocamento da porção proximal da prótese, com extenso vazamento para o saco aneurismático e crescimento do mesmo para 7,7cm. Optamos pela cobertura de toda a endoprótese prévia com dispositivo Medtronic Endurant IIa e extensão da chaminé com stent revestido Begraft.

Houve sucesso técnico em ambos os procedimentos, sem sinais de vazamento remanescentes. Os pacientes receberam alta sem sintomas ou complicações e sem pulsatilidade detectável nos aneurismas.

Conclusão: Esta pequena experiência inicial sugere que a técnica de “redo EVAR” é uma opção aceitável para correção de endoleaks complexos.

Moderador: Dr. Jong Hun Park