Autores: Marcela Juliano Silva; Cynthia de Almeida Mendes; Sergio Kuzniec; Mariana Krutman; Nelson Wolosker

Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo

Resumo: A ocorrência de embolia pulmonar (PE) assintomática em pacientes com trombose venosa profunda (TVP) foi descrita por Kistner et al., na década de 1970, e sua incidência relatada excede 70%, mesmo nos casos de trombose venosa profunda distal. Relatamos o caso de uma paciente com diagnóstico de TVP no membro inferior esquerdo associado a PE assintomática diagnosticada por angiotomografia durante a internação e apresentou sintomas tardios devido a essa mesma PE. A ausência de sintomas agudos e o surgimento de sintomas tardios podem suscitar dúvidas quanto ao tratamento mais adequado e resultar em intervenções desnecessárias, como o filtro de Veia Cava Inferior (VCI) se o diagnóstico tomográfico de embolia pulmonar não tiver sido feito anteriormente. Em estudo de Krutman et al., realizado em 2016, em um grupo de 52 pacientes com TVP aguda de membros inferiores sem sintomas respiratórios, foi demonstrada a presença de EP em 72,7% dos pacientes com TVP proximal e 73,7% na TVP distal. Na maioria dos casos (68%), esses êmbolos envolvem segmentos maiores das artérias pulmonares e em 32% afetam as artérias subsegmentares. No presente caso, demonstramos que uma angiotomografia no momento do diagnóstico de TVP diagnosticou com precisão a embolia pulmonar e poderia evitar qualquer interpretação incorreta da PE recorrente, o que, por engano, demonstraria uma falha na terapia anticoagulante. Essa situação pode levar a intervenções desnecessárias, como o implante de filtro de veia cava inferior.

Moderador: Dr. Mariano Gomes da Silva Filho

Autores: João Pedro Mendes de Carvalho, Grace Carvajal Mulatti, Guilherme Baumgardt Barbosa Lima, Pedro Puech-Leão, Nelson De Luccia

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Objetivos: Relatar a experiência de tratamento cirúrgico de uma série de casos com necessidade de revascularização da artéria renal em situações onde houve falha do tratamento endovascular ou este não era possível. Avaliar complicações pós-operatórias, técnicas empregadas, perviedade e óbito. Pacientes e

Métodos: De fevereiro de 2008 a agosto de 2019, foram avaliados retrospectivamente todos os casos de revascularização de artéria renal tratados por via convencional, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos os casos envolviam doenças onde o tratamento endovascular primário não era possível ou apresentou falha. Os desfechos analisados foram complicações em 30 dias, perviedade em longo prazo e óbito.

Resultados: Foram tratados consecutivamente 12 pacientes. O tempo de seguimento médio foi de 9,5 meses. As doenças tratadas foram: 10 estenoses de artéria renal, dois aneurismas e uma fístula arteriovenosa. Metade dos pacientes tinha menos de 20 anos no momento da intervenção, e em dois casos foi realizada revascularização bilateral. As técnicas empregadas variaram de acordo com o tipo de doença tratada, a idade e a disponibilidade do substituto arterial. Foi realizado um autotransplante, dois enxertos espleno-renais, três enxertos provenientes da artéria mesentérica superior e uma arterioplastia. No caso de utilização de substituto, utilizou-se uma veia safena magna, quatro artérias hipogástricas e uma artéria ilíaca externa. Nenhum paciente evoluiu a óbito no período de estudo e três enxertos ocluíram. Não houve complicações operatórias no período de 30 dias, dois pacientes que faziam hemodiálise previamente deixaram de dialisar após a revascularização.

Conclusão: Na era onde a larga maioria das revascularizações de artéria renal é realizada via endovascular, observamos que a revascularização convencional ainda desempenha importante papel para casos que não podem ser tratados de forma endovascular, ou em que houve falha deste tratamento. Principalmente na faixa etária menor de 20 anos, observou-se um emprego primário das técnicas de revascularização abertas com intuito de aumentar a perviedade. Apesar de apresentarem grande variabilidade de substitutos e técnicas possíveis, elas se demonstram factíveis, com baixa taxa de complicações e alta perviedade no seguimento apresentado e, por isso, seu emprego e seu ensino nos hospitais-escola devem ser estimulados e continuados.

Moderador: Dr. José Carlos Costa Baptista-Silva

Autores: Lucas João da Mata de Macedo Rodrigues, Ivan Benaduce Casella, Nelson De Luccia, Guilherme Barbosa Lima, Pedro Puech-Leão

Instituição: Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular do HCFMUSP

Introdução: O tratamento endovascular para aneurisma da aorta abdominal (AAA) é a opção terapêutica para pacientes com alto risco cirúrgico ou condições anatômicas desfavoráveis para a cirurgia aberta. A literatura demonstra que o reparo endovascular eletivo para AAA resulta em menor mortalidade no perioperatório e em longo prazo em comparação ao reparo aberto tradicional. A endoprótese AFX (endologix, USA) tem características únicas que a tornam uma escolha interessante para certos tipos de morfologia aórtica. Um aspecto peculiar de seu projeto é a desconexão parcial entre seu esqueleto metálico interno e sua malha externa, o que pode ser útil quando a técnica de chaminé é preconizada. Porém, essa mesma característica também traz dificuldades na correção de eventuais endoleaks.

Caso 1 – Paciente homem de 84 anos. Em 2015, foi submetido à correção endovascular do AAA infrarrenal (sete cm no seu diâmetro máximo) com endoprótese Endologix AFX + cuff proximal com free-fl ow. Após quatro anos de seguimento, apresentou endoleak tipo III associado à expansão do aneurisma para nove cm em seu maior diâmetro transversal. Optou-se por Re-do EVAR, utilizando endoprótese TREOVANCE (Terumo).

Caso 2 – Paciente mulher de 71 anos, portadora de AAA justarrenal de 6,6 cm de diâmetro máximo. Submetida, em 2017, à correção endovascular com endoprótese Endologix AFX 25x95mm + stent revestido (Viabahn 6x50mm) em chaminé na a. renal direita (rim único). Em julho de 2019, apresentou endoleak do tipo Ia por deslocamento da porção proximal da prótese, com extenso vazamento para o saco aneurismático e crescimento do mesmo para 7,7cm. Optamos pela cobertura de toda a endoprótese prévia com dispositivo Medtronic Endurant IIa e extensão da chaminé com stent revestido Begraft.

Houve sucesso técnico em ambos os procedimentos, sem sinais de vazamento remanescentes. Os pacientes receberam alta sem sintomas ou complicações e sem pulsatilidade detectável nos aneurismas.

Conclusão: Esta pequena experiência inicial sugere que a técnica de “redo EVAR” é uma opção aceitável para correção de endoleaks complexos.

Moderador: Dr. Jong Hun Park