SIMULADOR PARA TREINAMENTO DE FLEBECTOMIA

2019-12-19T20:04:18-03:00Reunião Científica São Paulo, Reunião Científica – 28/11/2019, Vídeos, Vídeos 2019|

Autora-apresentadora: Brena Costa dos Santos – Médica residente do serviço de cirurgia vascular e endovascular da Unifesp – Escola Paulista de Medicina

Autores: Brena Costa dos Santos, Rebeca Mangabeira Correia, Jorge Eduardo de Amorim, Vladimir Tonello de Vasconcellos, Ronald Luiz Gomes Flumignan, Henrique Jorge Guedes Neto, Ana Alyra Carvalho, Carolina Martines Estrutti, Marcello Erich Reicher, Beatriz Urbani Pessutti, Gabriela Araujo Attie, Luiz Henrique Dias Gonçalves De Sousa, Luis Carlos Uta Nakano.

Instituição: UNIFESP – Escola Paulista de Medicina

Introdução: As varizes dos membros inferiores apresentam alta prevalência na população, variando de 15 a 30%, dependendo da população estudada. Existem muitos tratamentos de acordo com a localização e o calibre das veias. Uma das técnicas é a flebectomia, extração cirúrgica de varizes com ou sem o auxílio de ganchos (agulha de crochê), através de pequenas incisões. O uso de simuladores realistas para treinamento em saúde vem crescendo nos últimos anos. Apesar do desenvolvimento de outras técnicas de tratamento das varizes, a flebectomia ainda encontra espaço no arsenal terapêutico do cirurgião vascular, principalmente no tratamento de tributárias insuficientes, onde não é possível o tratamento com outras técnicas. Apesar de simples, a técnica exige treinamento e atenção do profissional, pois não é isenta de riscos. As principais complicações advindas da flebectomia descritas na literatura são desde cicatrizes, manchas e até mesmo as lesões de nervos periféricos superficiais, que podem ter repercussões extremamente graves para o cirurgião. Na literatura não encontramos nenhum modelo ou simulador para treinamento de flebectomia com preservação do nervo, o que motivou a realização deste trabalho.

Objetivos: O objetivo deste trabalho foi o desenvolvimento de um simulador para o treinamento de flebectomia. As premissas seguidas pelo projeto foram criar um simulador de baixo custo, fácil de reproduzir e manusear.

Material e método: Para o desenvolvimento do modelo foi utilizado material plástico flexível e fácil de ser moldado. O material utilizado foi o Plastisol® 5020, muito utilizado na fabricação de iscas para pesca. O material simula a consistência da pele humana e incisões podem ser feitas repetidamente em sua superfície. Com o mesmo material, criamos segmentos cilíndricos que simulam as veias de diferentes calibres que foram colocados entre duas superfícies do Plastisol®. Para simulação de nervos periféricos foi utilizado fio de cobre desencapado que ao toque do gancho de extração acendia luz de advertência por se tratar de estrutura errada não devendo ser extraída. Quando o gancho encosta na estrutura que simula o nervo, um sinal luminoso de alerta acende e o profissional imediatamente interrompe a extração. O custo por modelo foi de R$ 150,00. O simulador foi testado por quatro cirurgiões vasculares experientes que verificaram que o modelo criado simula flebectomia em pacientes reais, além de alertar para estrutura tipo nervo periférico.

Resultados: O modelo foi utilizado na formação de médicos. Dez residentes foram treinados onde se realizou desde a marcação das varizes a serem removidas até a incisão da pele do simulador com o uso de lâmina de bisturi número 11, flebectomia com e sem o uso de ganchos especiais de acordo com o calibre da veia a ser retirada. Nas veias de maior diâmetro, foi indicada flebectomia direta com incisão na veia e ressecção com extração com pinça “mosquito”. Nas veias de menor diâmetro, o residente utilizou a técnica de incisão pontual ao lado da veia e a flebectomia. Na região da cabeça da fíbula existia, além da veia varicosa, a estrutura que simulava o nervo fibular comum, desse modo, quando da extração dessa veia com gancho, ao tocar na estrutura que simulava o nervo, a luz de alerta indicava tratar-se de nervo e não de vaso a ser extraído. O residente foi alertado de que nessa região a escolha de gancho para extração não é indicada e sim extração por visão direta, uma vez que o risco de lesão do nervo é muito alto. Após a exposição da veia, a extração foi realizada com a ajuda de pinça mosquito. Todos os residentes foram capazes de executar os procedimentos. Após esse treinamento, os residentes foram liberados para realizar o procedimento em pacientes num mutirão de varizes realizado no Serviço. O relato dos residentes treinados é que o simulador ajudou no aprendizado da técnica e no desenvolvimento individual de habilidades.

Conclusão: O simulador de flebectomia foi eficaz no treinamento das habilidades dos residentes, sendo de baixo custo e de fácil manuseio.

Avaliação epidemiológica de aorta torácica através de tomografia computadorizada de baixa dosagem

SEGURANÇA DO USO PERI-OPERATÓRIO DE AAS E CLOPIDOGREL EM PACIENTES SUBMETIDOS A ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA

2019-12-19T19:58:11-03:00Reunião Científica São Paulo, Reunião Científica – 28/11/2019, Vídeos, Vídeos 2019|

Autor Principal: João Pedro Lins Mendes de Carvalho – Residente de Cirurgia Vascular (R4 CV).

Co-Autores: Prof. Dr. Pedro Puech Leão – Professor Titular de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;  Prof. Dr. Nelson De Luccia – Professor Titular de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Dr. Erasmo Simão da Silva – médico assistente de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Guilherme Baumgardt Barbosa Lima – Médico Preceptor de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Introdução: O uso da associação entre AAS e Clopidogrel em pacientes pós-ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral (AVC) se mostrou superior quando comparado à monoterapia anti-agregante plaquetária na redução de novos eventos. O uso de um único antiagregante plaquetário (clopidogrel ou AAS) nos pacientes sintomáticos submetidos à endarterectomia já é conduta segura e recomendada nos mais recentes guidelines. No entanto, para os pacientes sintomáticos e com indicação cirúrgica para endarterectomia carotídea, a manutenção perioperatória da dupla antiagregação (AAS e do Clopidogrel) ainda não tem evidências suficientes de eficácia e segurança para adotar o seu uso de rotina. Estudos recentes sugerem uma redução na incidência de novos eventos neurológicos, porém têm resultados divergentes com relação à segurança e risco de sangramento.

Objetivo: O objetivo do estudo foi comparar o uso de AAS e Clopidogrel versus apenas AAS em pacientes submetidos à endarterectomia carotídea.

Metodologia: Estudo observacional analítico retrospectivo (caso-controle) realizado por meio de uma análise de banco de dados coletado prospectivamente, entre janeiro de 2015 e setembro de 2019, em hospital-escola terciário de São Paulo. Foram analisados pacientes sintomáticos (sintomas há menos de seis meses, associados à estenose carotídea > 50%) submetidos à endarterectomia carotídea no período.
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
Grupo 1 – com 26 pacientes em uso de AAS e Clopidogrel, e Grupo 2 – com 62 pacientes com monoterapia apenas com AAS.
Os desfechos analisados foram sangramentos, reoperações por sangramento e novos eventos neurológicos no perioperatório (novo AIT ou AVC). Para análise estatística, foi usado o Teste exato de Fisher.

Resultados: Foram analisados 88 pacientes com estenose carotídea maior que 50% e presença de sintomas neurológicos há menos de seis meses do procedimento cirúrgico. Os dois grupos tiveram perfil semelhante, sem diferenças entre sexo, idade ou comorbidades. A taxa de sangramento foi de 7,7% (n=2) no grupo 1 versus 4,8% (n=3) no grupo 2. No entanto, a taxa de reoperação por sangramentos foi de 3,8% (n=1) no grupo 1 versus 4,8% no grupo 2 (n=3). Um novo evento neurológico só ocorreu em um paciente do grupo 1 (3,8%) enquanto no grupo 2 ocorreu em três pacientes (4,8%). Após análise estatística, nenhum dos desfechos apresentou diferença significativa. Entretanto, a gravidade dos eventos diferiu nos dois grupos: os eventos no grupo controle foram todos AVC, enquanto no grupo AAS + Clopidogrel foi apenas um AIT. Não houve diferença de outras complicações cirúrgicas também analisadas (lesão de nervos periféricos no intraoperatório e complicações da internação como infarto do miocárdio, progressão da doença renal para hemodiálise).

Conclusão: Pelo desenho do estudo, apenas podemos gerar uma possível hipótese de associação entre exposição e desfechos. Portanto, o uso da dupla antiagregação plaquetária no perioperatório de endarterectomia carotídea em pacientes com estenose sintomática da carótida demonstrou ser factível, com baixo índice de complicações hemorrágicas nos casos analisados. Ademais, o uso de AAS + Clopidogrel parece não ter associação com sangramentos clinicamente importantes que necessitam de re-intervenções cirúrgicas, e parece reduzir eventos neurológicos graves e mortalidade.

Avaliação epidemiológica de aorta torácica através de tomografia computadorizada de baixa dosagem

ANÁLISE DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA OBSTRUÇÃO VENOSA CENTRAL EM PACIENTES HEMODIALÍTICOS

2019-12-19T19:55:03-03:00Reunião Científica São Paulo, Reunião Científica – 28/11/2019, Vídeos, Vídeos 2019|

Autora principal: Isabela Rodrigues Tavares – Residente Endovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Co-autores: Fábio Henrique Rossi, Nilo Mitsuru Izukawa, Antonio Massamitsu Kambara, Thiago Osawa Rodrigues, Victor Andrade Nunes, Vinicius Diniz – Membros da Cirurgia Vascular e Endovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Instituição: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Introdução: A obstrução venosa central (OVC) é uma complicação comum do acesso à hemodiálise, sendo sua principal causa de disfunção e falência. O reconhecimento precoce permite a correção endovascular para manutenção da perviedade do acesso. Na literatura, ainda existe pouca evidência dos resultados do tratamento da OVC nesse grupo de pacientes.

Objetivo: Verificar os resultados do tratamento endovascular de obstruções do sistema venoso central em pacientes portadores de via de acesso para hemodiálise.

Metodologia: Estudo retrospectivo de pacientes submetidos a tratamento endovascular de OVC. Os principais dados avaliados foram: fatores de risco, sintomas, segmento venoso tratado, técnica (balão isolado ou stent), sucesso técnico, complicações, sobrevida e perviedade.

Resultados: Foram tratados 205 pacientes, realizados 277 procedimentos, no período de 2010 a 2018, 175 (63,4%) do gênero masculino e idade média de 55 anos. Os principais sintomas para indicação do procedimento foram: edema em membro superior (80,1%), edema cervical (19,9%), baixo fl uxo durante a diálise (18,4%) e falha no funcionamento do acesso (6,5%). A obstrução predominante foi no tronco braquiocefálico (72,7%). Em 77,8% dos casos foi necessário o implante de stent. Houve sucesso terapêutico imediato em 89,1% dos casos, sendo a principal causa de insucesso a dificuldade de transposição da obstrução. O tempo médio que os pacientes permaneceram assintomáticos após a angioplastia foi de 1,3 anos (15 meses). O seguimento ambulatorial foi considerado adequado em apenas 38,6% dos pacientes. Como complicações maiores (5,4%), ocorreu um caso de derrame pleural e um caso de derrame pericárdico. As curvas de perviedade, após um período médio de acompanhamento de 36 meses, estão ilustradas no Gráfico 1. Podemos verificar que muitos desses pacientes evoluíram para óbito durante o acompanhamento clínico (Gráfico 2).

Conclusão: A angioplastia transluminal percutânea pode ser considerado o tratamento preferencial para as obstruções venosas centrais. A terapêutica endovascular é capaz de melhorar o fl uxo dos acessos, aliviar as queixas e reduzir o risco de trombose. O recolhimento elástico é frequente após a angioplastia isolada, havendo frequentemente a necessidade de múltiplas intervenções e colocação de stent na tentativa de manter a perviedade à longo prazo. A maioria dos pacientes são encaminhados já em fases tardias da obstrução da via de acesso e o índice de mortalidade é alto nesse grupo de pacientes.

Avaliação epidemiológica de aorta torácica através de tomografia computadorizada de baixa dosagem
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