Autores: Rebecca Andrade, Dr. Walter Campos, professor Pedro Puech Leão e professor Nelson De Luccia.

Objetivo: Relatar a sequência de tratamento da Síndrome da veia cava superior em uma paciente acompanhada pela disciplina de cirurgia vascular, no Hospital das Clínicas na Universidade de São Paulo. Revisar indicação e via de abordagem para tratamento da Síndrome da veia cava superior, assim como a relação entre esta e o uso de cateteres para hemodiálise.

Apresentação do Caso: Paciente do sexo feminino, 36 anos, renal crônica dialítica submetida a uso prévio de múltiplos cateteres em topografia cervical e confecções prévias de várias FAVs em membros superiores. Evoluiu com edema de face, membros superiores e ortopnéia. Encaminhada para avaliação da disciplina de cirurgia vascular no Hospital das Clínicas na Universidade de São Paulo, no ano de 2013. Realizada angiotomografia que evidenciou estenose da veia inominada direita e trombose parcial da VCS.
Em 25/10/13, foi submetida à angioplastia da veia inominada direita com balão Mustang 10×40 mm e de v. cava superior com balão XXL 18x40mm + confecção FAV braquio-basílica D. Manteve-se oligossintomática com retorno dos sintomas em 18 meses e evidência de nova estenose em VCS em angioTC de controle. Em 02/09/15, foi realizada angioplastia de veia inominada direita com balão Mustang 6x60mm + 12x80mm + Balão XXL Boston 16x40mm + implante de Wallstent 18x60mm. Evoluiu com oclusão do stent após 18 meses.
Em 30/03/17, foi realizada confecção de enxerto da Veia Axilar Direita para a Veia Femoral Comum Direita com PTFE 6 mm. Após 2 meses, foi submetida a explante da porção proximal do enxerto de PTFE + reconfecção da anastomose proximal com enxerto da veia axilar direita para o PTFE com VSMD devalvulada devido à infecção.
Apresentou oclusão do enxerto com retorno da dispneia. Optado por correção aberta com confecção de enxerto da VJID para a aurícula direita com PTFE 7 mm anelado em 21/03/19. A paciente recebeu
alta hospitalar em excelente estado, com melhora da ortopnéia e edema de face. AngioTC de controle após 6 meses do procedimento evidenciou enxerto pérvio.

Discussão: A síndrome da veia cava é o resultado da obstrução aguda ou crônica da VCS que leva a um bloqueio da drenagem venosa da cabeça, pescoço e MMSS. A principal etiologia é a obstrução
tumoral por neoplasia pulmonar de células não pequenas (50%).
Dentre as etiologias benignas, destacam-se o uso crescente de dispositivos intravasculares como cateteres e marcapassos, fibrose mediastinal e irradiação torácica.
A patogênese do SVCS associada ao uso de cateter tem como possível mecanismo o trauma do endotélio venoso com lesão da íntima e resposta inflamatória dentro da parede do vaso com formação de trombo não organizado. Muitos outros fatores, como movimentos posturais e respiratórios e alto fluxo turbulento associado à HD podem contribuir para o aumento do estresse de cisalhamento, estímulo da agregação plaquetária, organização do trombo e hiperplasia
intimal com posterior espessamento da veia parede, levando à trombose intravascular com oclusão venosa.
O tratamento da síndrome da veia cava superior pode variar de acordo com sua etiologia. Em relação à etilogia benigna, o tratamento endovascular é reservado à SVCS causada por cateteres venosos centrais e marcapassos.
Para casos de obstrução por fibrose mediastinal, opta-se pelo reparo aberto. Dentre as opções de reparo cirúrgico, encontram-se derivação extraanatômica entre a veia axilar e femoral e a reconstrução da veia cava superior com enxerto de VSM espiralada, veia femoral ou uso de prótese. O reparo cirúrgico aberto continua sendo uma excelente opção para pacientes que não são adequados para reparo endovascular ou nos pacientes com falha do reparo endovascular, como o descrito neste relato.

Comentador: Dr. Guilherme Yazbek