Síndromes Venosas Obstrutivas Abdominopélvicas

Síndrome de Nutcraker (ou de Quebra-Nozes), Síndrome de May-Thurner, Síndrome de Cockett

As Síndromes Venosas Obstrutivas são sinais e sintomas clínicos relacionados a impedimentos ou obstruções ao livre fluxo de sangue pelas principais veias dos órgãos abdominais e pélvicos. As veias são vasos sanguíneos que são responsáveis pela drenagem e promoção do retorno do sangue ao coração. Elas são muito flexíveis e podem ser comprimidas por órgãos e estruturas próximas (outros vasos, ligamentos, tumores, gravidez etc.), o que pode impedir o fluxo, causando represamento e aumento da pressão dentro desses vasos.

A presença de sinais e sintomas está relacionada com o local, a gravidade e a velocidade em que ocorre a obstrução. Nos casos agudos, também chamados de trombose, pode ocorrer grave inchaço do membro ou estrutura acometida, e caso esse trombo se descole, ele pode passar pelo coração e atingir as artérias pulmonares, em um processo chamado de embolia pulmonar. A intensidade dos sintomas, nos casos crônicos, depende muito do grau de formação de vasos colaterais, da presença do refluxo e da formação de varizes, que podem aparecer não apenas nas pernas, mas também na cavidade pélvica e abdominal. 

Síndrome de Nutcracker ou de “quebra-nozes”

Ela é consequência da compressão da veia renal pela artéria mesentérica superior sobre a artéria aorta. Pode ocorrer também quando essa veia é comprimida pela aorta sobre a coluna vertebral. Essa obstrução pode causar dor lombar e até mesmo perda de sangue e proteína pela urina, formação de varizes na região da pelve (varizes pélvicas), ao redor do útero e ovários. Hoje sabemos que essas varizes são uma das possíveis causas da dor pélvica crônica, e dor na relação sexual, chamada de dispareunia, que acomete muitas mulheres, principalmente em idade gestacional (Figura 1).

Linfedema

Figura 1

Compressão de veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior (A) e pela aorta, em veia renal retro-aórtica (B).

Síndrome de May-Thurner e de Cockett

Elas ocorrem quando a veia ilíaca, que é a principal via de escoamento e drenagem do sangue, da pelve (útero, ovários, intestino, bexiga, próstata etc.) e dos membros inferiores (coxa, perna e pés), é obstruída. Geralmente isso ocorre no ponto de cruzamento entre a veia ilíaca esquerda e a artéria ilíaca direita, que a comprime sobre a coluna vertebral lombar. Isso ocorre em até 30% da população, mas nem sempre ela é acompanhada de sintomas. Suas principais manifestações clínicas são: dor, inchaço e escurecimento da pele, aparecimento de varizes, principalmente nos casos em que ocorre a recidiva pós-operatória e, nos casos mais graves, comprometimento funcional do membro e úlceras varicosas. Além disso, a experiência clínica e estudos clínicos têm demonstrado que ela também pode provocar dor pélvica crônica e varizes pélvicas. Na compressão e obstrução grave pode provocar a trombose e embolia pulmonar aguda, e na fase tardia a síndrome pós-trombótica, que pode levar à limitação funcional do membro, úlcera varicosa e ao afastamento do trabalho (Figura 2). 

Figura 2 - Compressão de veia ilíaca comum esquerda por artéria ilíaca comum direita sobre coluna vertebral (A e B). Presença de obstruções endoluminais (espora, trave, membranas).

Figura 2

Figura 2 - Compressão de veia ilíaca comum esquerda por artéria ilíaca comum direita sobre coluna vertebral (A e B). Presença de obstruções endoluminais (espora, trave, membranas).

Varizes Pélvicas e Varicocele

São varizes que se formam no útero, nos ovários (varizes pélvicas) ou nos testículos (varicocele) em consequência da presença de compressão, ou obstrução na veia renal, e/ou veia ilíaca, e/ou refluxo sanguíneo nas veias gonadais e no plexo venoso pélvico. Podem ocorrer também varizes nos órgãos genitais, vulvares e perineais e hemorroidas. Seus sintomas mais frequentes são dores nas costas, lombares e/ou na pelve, principalmente do lado esquerdo, e dor pélvica crônica. Uma outra queixa bastante comum é a dor durante ou após a relação sexual, cólica e aumento do fluxo menstrual. Sua ocorrência também está relacionada à presença de varizes na bolsa escrotal, que é chamada de varicocele, importante causa de infertilidade nos homens (Figura 3). 

Figura 3 - Venografia por subtração digital demonstrando (A): refluxo em veia gonodal esquerda (VGE), no plexo venoso uterino (PVU), e na veia ilíaca comum esquerda (VICE); (B): Refluxo em veia gonadal, em plexo venoso ovariano (PVO) e plexo venoso trans-púbico (PVTP); (C): refluxo em veia espermática, plexo pampiniforme (PP) esquerdo.

Figura 3

Venografia por subtração digital demonstrando (A): refluxo em veia gonodal esquerda (VGE), no plexo venoso uterino (PVU), e na veia ilíaca comum esquerda (VICE); (B): Refluxo em veia gonadal, em plexo venoso ovariano (PVO) e plexo venoso trans-púbico (PVTP); (C): refluxo em veia espermática, plexo pampiniforme (PP) esquerdo.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com a análise dos sinais e sintomas acima descritos e exames laboratoriais que são feitos para identificar alterações que podem estar presentes, como anemia, proteinúria, hematúria etc., e por exames complementares de imagem. 

Ultrassonografia transvaginal: O principal objetivo é verificar se existem varizes envolvendo o útero e ovários. 

Ecodoppler Ultrassom Colorido Abdominopélvico: Nesse método, o ultrassonografista procura identificar a presença de possíveis compressões e obstrução nas veias renais e ilíacas, bem como a presença de dilatação e refluxo nas veias gonadais, nas veias ilíacas internas e no plexo venoso uterino e ovariano (Figura 4). 

Figura 3 - Venografia por subtração digital demonstrando (A): refluxo em veia gonodal esquerda (VGE), no plexo venoso uterino (PVU), e na veia ilíaca comum esquerda (VICE); (B): Refluxo em veia gonadal, em plexo venoso ovariano (PVO) e plexo venoso trans-púbico (PVTP); (C): refluxo em veia espermática, plexo pampiniforme (PP) esquerdo.

Figura 4

Ecodoppler venoso colorido abdominopélvico (A,B,C): Compressão de veia ilíaca comum esquerda; (D,E,F): alteração de velocidade do fluxo sanguíneo.

Angiotomografia e Angiorressonância Magnética: São utilizados para confirmar a presença dos achados acima descritos, e pode ser útil também na determinação da melhor estratégia de tratamento (Figura 5). 

Figura 3 - Venografia por subtração digital demonstrando (A): refluxo em veia gonodal esquerda (VGE), no plexo venoso uterino (PVU), e na veia ilíaca comum esquerda (VICE); (B): Refluxo em veia gonadal, em plexo venoso ovariano (PVO) e plexo venoso trans-púbico (PVTP); (C): refluxo em veia espermática, plexo pampiniforme (PP) esquerdo.

Figura 5

Angiotomografia com reformatação multiplanar: (A, B, C e D): compressão de veia renal esquerda e refluxo em gonadal esquerda.

Venografia ou Flebografia: é realizado por meio de injeção de contraste, por técnicas de cateterismo, no interior da luz das veias abdominais e pélvicas, e avaliação das características do fluxo e da presença de compressões e obstruções. Procuram determinar os mecanismos etiopatogênicos envolvidos nos sinais e sintomas presentes (Figura 6). 

Figura 3 - Venografia por subtração digital demonstrando (A): refluxo em veia gonodal esquerda (VGE), no plexo venoso uterino (PVU), e na veia ilíaca comum esquerda (VICE); (B): Refluxo em veia gonadal, em plexo venoso ovariano (PVO) e plexo venoso trans-púbico (PVTP); (C): refluxo em veia espermática, plexo pampiniforme (PP) esquerdo.

Figura 6

Venografia por subtração digital demonstrando obstrução grave em veias ilíacas (A, B) e oclusão de veia renal esquerda e refluxo em veia gonadal, em plexo venoso para vertebral e em plexo venoso uterino (C).

Ultrassonografia Intravascular: esse método é considerado o método padrão na confirmação da presença e do grau de obstrução venosa. A maioria dos autores considera o seu uso muito importante no diagnóstico e tratamento. 

Tratamento: 

As obstruções abdominopélvicas estão presentes em torno de 20% a 30% da população, entretanto, a grande maioria é assintomática. Nos pacientes portadores de sintomas graves, que não cedem as recomendações e ao tratamento medicamentoso, e prejudicam a qualidade de vida do paciente acometido, pode ser necessário o tratamento invasivo, seja ele por técnicas de cateterismo, angioplastia e implante de stent, seja por técnicas cirúrgicas convencionais. 

Uma vez identificada a necessidade de tratamento invasivo, é feita uma correlação entre os sinais e sintomas, exames laboratoriais e complementares acima descritos. Existem situações anatômicas compressivas e obstrutivas que podem estar envolvidas, e rica rede de vasos colaterais que deve ser detalhadamente analisada para que a melhor estratégia de tratamento seja escolhida. 

Embolização de Veias Gonadais: ela é realizada pela cateterização seletiva das varizes pélvicas e das veias gonadais que se apresentam dilatadas e com o refluxo do sangue venoso em seu interior. É indicada, sobretudo, quando existem sintomas relacionados à dor pélvica ou testicular crônica, e/ou durante o ato sexual, e não existe a presença de compressões ou obstruções graves na veia renal esquerda ou ilíacas. É realizada, na maioria das vezes, pela associação de molas e líquidos esclerosantes no interior do vaso doente, com o objetivo de ocluir o vaso, interrompendo o refluxo e a hipertensão venosa responsáveis pelos sintomas (Figuras 7 e 8). 

Figura 3 - Venografia por subtração digital demonstrando (A): refluxo em veia gonodal esquerda (VGE), no plexo venoso uterino (PVU), e na veia ilíaca comum esquerda (VICE); (B): Refluxo em veia gonadal, em plexo venoso ovariano (PVO) e plexo venoso trans-púbico (PVTP); (C): refluxo em veia espermática, plexo pampiniforme (PP) esquerdo.

Figura 7

Embolização de veia gonadal esquerda e de plexo venoso útero-ovariano por meio de injeção de espuma de polidocanol e molas (técnica de sandwich).

Figura 3 - Venografia por subtração digital demonstrando (A): refluxo em veia gonodal esquerda (VGE), no plexo venoso uterino (PVU), e na veia ilíaca comum esquerda (VICE); (B): Refluxo em veia gonadal, em plexo venoso ovariano (PVO) e plexo venoso trans-púbico (PVTP); (C): refluxo em veia espermática, plexo pampiniforme (PP) esquerdo.

Figura 8

Embolização de veia espermática esquerda e de varicocele através de injeção de espuma de polidocanol e molas (técnica de sandwich).

Angioplastia e implante de stent em veias ilíacas: essa técnica vem sendo usada em pacientes que possuem uma associação de sintomas abdominopélvicos (dor pélvica crônica, dispareunia), e em membros inferiores, como dor, inchaço, limitação funcional e úlceras varicosas (Figura 9). 

Venografia por subtração demonstrando obstrução de veias ilíacas bilaterais em região de confluência (A) tratada pela técnica de angioplastia e implante de stent bilateral (B, C).

Figura 9

Venografia por subtração demonstrando obstrução de veias ilíacas bilaterais em região de confluência (A) tratada pela técnica de angioplastia e implante de stent bilateral (B, C).

Angioplastia e implante de stent em veias renais: É muito pouco usada. É indicada quando existe obstrução grave na veia renal esquerda associada à dor lombar, hematúria de difícil controle, alteração de função renal, associada ou não a refluxo em veias gonadais, e dor pélvica crônica e/ou dispareunia (Figura 10). 

Venografia por subtração demonstrando obstrução de veias ilíacas bilaterais em região de confluência (A) tratada pela técnica de angioplastia e implante de stent bilateral (B, C).

Figura 10

Venografia por subtração digital em paciente portador de Síndrome de Nutcracker e obstrução grave em Veia Cava Superior (A) e veia renal esquerda (B), submetido a angioplastia e implante de stent (C, D, E e F).

Injeção de líquido esclerosante: A técnica envolve a injeção de líquido esclerosante pela punção direta de varizes sintomáticas localizadas em região perineal, vulvar e na raiz da coxa. 

Reimplante cirúrgico de veia renal e gonadais: É um método cirúrgico convencional aberto, em que os vasos comprimidos, obstruídos ou  que existe refluxo são reimplantados em situação anatômica que elimine o mecanismo etiopatogênico responsável pelos sintomas, com o objetivo de restituir a normalidade do fluxo sanguíneo. 

Acompanhamento e tratamento pós-operatório:

Além da consulta médica, é indispensável a realização de exames ultrassonográficos periódicos. No caso de implante de stent, é necessário o uso de medicamentos antiagregantes plaquetários (ex: AAS, Clopidogrel, etc.) ou anticoagulantes que ajudam na manutenção da perviedade do stent. É muito importante que os procedimentos acima descritos e o acompanhamento pós-operatório sejam realizados por equipe médica experiente e habilitadas. 

Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular – Regional São Paulo – Departamentos e Comissões
https://sbacvsp.com.br/departamentos-e-comissoes/

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