Síndrome de Nutcraker (ou de Quebra-Nozes), Síndrome de May-Thurner, Síndrome de Cockett

As Síndromes Venosas Obstrutivas são sinais e sintomas clínicos relacionados a impedimentos ou obstruções ao livre fluxo de sangue pelas principais veias dos órgãos abdominais e pélvicos. As veias são vasos sanguíneos que são responsáveis pela drenagem e promoção do retorno do sangue ao coração. Elas são muito flexíveis e podem ser comprimidas por órgãos e estruturas próximas (outros vasos, ligamentos, tumores, gravidez etc.), o que pode impedir o fluxo, causando represamento e aumento da pressão dentro desses vasos.

A presença de sinais e sintomas está relacionada com o local, a gravidade e a velocidade em que ocorre a obstrução. Nos casos agudos, também chamados de trombose, pode ocorrer grave inchaço do membro ou estrutura acometida, e caso esse trombo se descole, ele pode passar pelo coração e atingir as artérias pulmonares, em um processo chamado de embolia pulmonar. A intensidade dos sintomas, nos casos crônicos, depende muito do grau de formação de vasos colaterais, da presença do refluxo e da formação de varizes, que podem aparecer não apenas nas pernas, mas também na cavidade pélvica e abdominal. 

Ela é consequência da compressão da veia renal pela artéria mesentérica superior sobre a artéria aorta. Pode ocorrer também quando essa veia é comprimida pela aorta sobre a coluna vertebral. Essa obstrução pode causar dor lombar e até mesmo perda de sangue e proteína pela urina, formação de varizes na região da pelve (varizes pélvicas), ao redor do útero e ovários. Hoje sabemos que essas varizes são uma das possíveis causas da dor pélvica crônica, e dor na relação sexual, chamada de dispareunia, que acomete muitas mulheres, principalmente em idade gestacional (Figura 1).

Elas ocorrem quando a veia ilíaca, que é a principal via de escoamento e drenagem do sangue, da pelve (útero, ovários, intestino, bexiga, próstata etc.) e dos membros inferiores (coxa, perna e pés), é obstruída. Geralmente isso ocorre no ponto de cruzamento entre a veia ilíaca esquerda e a artéria ilíaca direita, que a comprime sobre a coluna vertebral lombar. Isso ocorre em até 30% da população, mas nem sempre ela é acompanhada de sintomas. Suas principais manifestações clínicas são: dor, inchaço e escurecimento da pele, aparecimento de varizes, principalmente nos casos em que ocorre a recidiva pós-operatória e, nos casos mais graves, comprometimento funcional do membro e úlceras varicosas. Além disso, a experiência clínica e estudos clínicos têm demonstrado que ela também pode provocar dor pélvica crônica e varizes pélvicas. Na compressão e obstrução grave pode provocar a trombose e embolia pulmonar aguda, e na fase tardia a síndrome pós-trombótica, que pode levar à limitação funcional do membro, úlcera varicosa e ao afastamento do trabalho (Figura 2). 

São varizes que se formam no útero, nos ovários (varizes pélvicas) ou nos testículos (varicocele) em consequência da presença de compressão, ou obstrução na veia renal, e/ou veia ilíaca, e/ou refluxo sanguíneo nas veias gonadais e no plexo venoso pélvico. Podem ocorrer também varizes nos órgãos genitais, vulvares e perineais e hemorroidas. Seus sintomas mais frequentes são dores nas costas, lombares e/ou na pelve, principalmente do lado esquerdo, e dor pélvica crônica. Uma outra queixa bastante comum é a dor durante ou após a relação sexual, cólica e aumento do fluxo menstrual. Sua ocorrência também está relacionada à presença de varizes na bolsa escrotal, que é chamada de varicocele, importante causa de infertilidade nos homens (Figura 3). 

O diagnóstico é feito com a análise dos sinais e sintomas acima descritos e exames laboratoriais que são feitos para identificar alterações que podem estar presentes, como anemia, proteinúria, hematúria etc., e por exames complementares de imagem. 

Ultrassonografia transvaginal: O principal objetivo é verificar se existem varizes envolvendo o útero e ovários. 

Ecodoppler Ultrassom Colorido Abdominopélvico: Nesse método, o ultrassonografista procura identificar a presença de possíveis compressões e obstrução nas veias renais e ilíacas, bem como a presença de dilatação e refluxo nas veias gonadais, nas veias ilíacas internas e no plexo venoso uterino e ovariano (Figura 4). 

Angiotomografia e Angiorressonância Magnética: São utilizados para confirmar a presença dos achados acima descritos, e pode ser útil também na determinação da melhor estratégia de tratamento (Figura 5). 

Venografia ou Flebografia: é realizado por meio de injeção de contraste, por técnicas de cateterismo, no interior da luz das veias abdominais e pélvicas, e avaliação das características do fluxo e da presença de compressões e obstruções. Procuram determinar os mecanismos etiopatogênicos envolvidos nos sinais e sintomas presentes (Figura 6). 

Ultrassonografia Intravascular: esse método é considerado o método padrão na confirmação da presença e do grau de obstrução venosa. A maioria dos autores considera o seu uso muito importante no diagnóstico e tratamento. 

Tratamento: 

As obstruções abdominopélvicas estão presentes em torno de 20% a 30% da população, entretanto, a grande maioria é assintomática. Nos pacientes portadores de sintomas graves, que não cedem as recomendações e ao tratamento medicamentoso, e prejudicam a qualidade de vida do paciente acometido, pode ser necessário o tratamento invasivo, seja ele por técnicas de cateterismo, angioplastia e implante de stent, seja por técnicas cirúrgicas convencionais. 

Uma vez identificada a necessidade de tratamento invasivo, é feita uma correlação entre os sinais e sintomas, exames laboratoriais e complementares acima descritos. Existem situações anatômicas compressivas e obstrutivas que podem estar envolvidas, e rica rede de vasos colaterais que deve ser detalhadamente analisada para que a melhor estratégia de tratamento seja escolhida. 

Embolização de Veias Gonadais: ela é realizada pela cateterização seletiva das varizes pélvicas e das veias gonadais que se apresentam dilatadas e com o refluxo do sangue venoso em seu interior. É indicada, sobretudo, quando existem sintomas relacionados à dor pélvica ou testicular crônica, e/ou durante o ato sexual, e não existe a presença de compressões ou obstruções graves na veia renal esquerda ou ilíacas. É realizada, na maioria das vezes, pela associação de molas e líquidos esclerosantes no interior do vaso doente, com o objetivo de ocluir o vaso, interrompendo o refluxo e a hipertensão venosa responsáveis pelos sintomas (Figuras 7 e 8). 

Angioplastia e implante de stent em veias ilíacas: essa técnica vem sendo usada em pacientes que possuem uma associação de sintomas abdominopélvicos (dor pélvica crônica, dispareunia), e em membros inferiores, como dor, inchaço, limitação funcional e úlceras varicosas (Figura 9). 

Angioplastia e implante de stent em veias renais: É muito pouco usada. É indicada quando existe obstrução grave na veia renal esquerda associada à dor lombar, hematúria de difícil controle, alteração de função renal, associada ou não a refluxo em veias gonadais, e dor pélvica crônica e/ou dispareunia (Figura 10). 

Injeção de líquido esclerosante: A técnica envolve a injeção de líquido esclerosante pela punção direta de varizes sintomáticas localizadas em região perineal, vulvar e na raiz da coxa. 

Reimplante cirúrgico de veia renal e gonadais: É um método cirúrgico convencional aberto, em que os vasos comprimidos, obstruídos ou  que existe refluxo são reimplantados em situação anatômica que elimine o mecanismo etiopatogênico responsável pelos sintomas, com o objetivo de restituir a normalidade do fluxo sanguíneo. 

Acompanhamento e tratamento pós-operatório:

Além da consulta médica, é indispensável a realização de exames ultrassonográficos periódicos. No caso de implante de stent, é necessário o uso de medicamentos antiagregantes plaquetários (ex: AAS, Clopidogrel, etc.) ou anticoagulantes que ajudam na manutenção da perviedade do stent. É muito importante que os procedimentos acima descritos e o acompanhamento pós-operatório sejam realizados por equipe médica experiente e habilitadas. 

Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular – Regional São Paulo – Departamentos e Comissões
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