ANEURISMA E PSEUDO ANEURISMA EM FÍSTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODIÁLISE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E PROPOSTA DE UMA DIRETRIZ PARA REALIDADE BRASILEIRA

Autores: Fábio Linardi, Fernanda Maria Resegue Angelieri Damasio, Jamil Victor de Oliveira Mariúba, Carolina Madergan, Larissa Chaves Nunes de Carvalho, Beatriz Alves Dinamarco, Jose Augusto Costa

Instituição: Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica

Introdução: O acesso vascular (AV) ideal para hemodiálise (
HD) continua sendo a fístula arteriovenosa autógena (FAVa), porém com o envelhecimento da população e o aumento da sobrevida dos pacientes renais crônicos em HD, a criação do AV assim como sua manutenção tem sido um grande desafio para os cirurgiões vasculares que se dedicam a essa prática. A taxa de perviedade primária das fístulas arteriovenosas (FAV) em cinco anos é de apenas 40 a 50% e a necessidade de reintervenção para tratamento das complicações está aumentando com a finalidade de se manter a FAV funcionante por maior tempo possível. As complicações mais frequentes das FAV são: trombose (17 a 25%), estenose (14 a 42%) insuficiência cardíaca congestiva (12,2 a 17%), síndrome do roubo (2 a 8%), aneurisma (5 a 6%) e infecção (5 a 6%). O custo anual da manutenção das FAVa é de USD 600,00 e das FAV com prótese (FAVp) é de USD 5000,00. Do total das hospitalizações dos pacientes em tratamento dialítico, 30% estão relacionadas a construção e manutenção dos acessos. Os aneurismas (AN) e os pseudo aneurismas (PAN) podem ocorrer em 6% a 60% dependendo do método e do critério de identificação. Os AN e os PAN podem causar problemas estéticos, dor local, hiperfluxo, infecção, lesão de pele e rotura com hemorragia considerável que se não atendida a tempo pode levar a morte do paciente. Apesar da gravidade, existe uma falta de informação sobre AN e PAN na literatura e ainda não há consenso sobre a definição, classificação e tratamento dos aneurismas. Mesmo as diretrizes internacionais como National Kidney Fondation (K/DOQI), Society for Vascular Surgery (SVS) e Vascular Access Society (VAS) apresentam divergência importante sobre o tema. Muitos estudos ainda falham na terminologia para AN e PAN, levando a uma discussão através de uma carta ao editor sobre a terminologia utilizada.
A partir de 2014, alguns autores publicaram artigos propondo definição, classificação e tratamento para os aneurismas realizando extensa revisão da literatura. Atualmente no Brasil existem aproximadamente 112 mil pacientes em hemodiálise distribuídos em 715 unidades de hemodiálise. Em relação a fonte pagadora, 85% é através do Sistema Único da Saúde (SUS) e 15% através dos convênios médicos. Um dos grandes problemas do acesso vascular no Brasil são os baixos valores dos honorários médicos referente a criação e a manutenção dos acessos vasculares influenciando negativamente o interesse dos cirurgiões vasculares. A necessidade de exames de imagem como ultrassom Doppler e um estudo angiográfico para diagnósticos mais precisos das complicações são quase impossíveis e o tratamento endovascular é quase proibitivo, portanto a nossa realidade é muito diferente dos países de primeiro mundo.

Objetivo: O objetivo é apresentar uma revisão bibliográfica sobre o tema, a experiência do autor e propor uma diretriz para a realidade brasileira.

Material e Método: Foi realizada uma revisão da literatura utilizando o Pubmed com as palavras chaves: access vascular for hemodialysis, aneurysm, hemodialysis, arteriovenous fistulae, pseudoaneurysm. Um total de 64 artigos foram obtidos sendo 38 artigos aproveitados. Dois artigos nacionais foram utilizados para complementação do estudo: um sobre a epidemiologia da hemodiálise no Brasil e um editorial. Em relação a experiência do autor, foi realizado levantamento do banco de dados pessoal e separados todas as cirurgias relacionadas a acesso vascular para hemodiálise entre janeiro de 2004 a dezembro de 2016.

Resultados:
1 – Revisão da literatura: Na revisão de literatura encontramos desde aspectos básicos como definição de aneurisma e pseudo aneurisma, mecanismo de formação, propostas para classificação, aspectos clínicos, diagnóstico, complicações, tratamento, técnicas cirúrgicas e endovasculares e experiência de serviços.
2 – Experiência do serviço: No período entre janeiro de 2004 a dezembro de 2016 foram realizadas 3170 cirurgias referente a fístula arteriovenosa para hemodiálise. Desse total, foram realizadas 2830 cirurgias para construção das FAVs e 340 (10,72%) procedimentos relacionados a complicações do acesso.
As cirurgias referentes a aneurisma e pseudo aneurismas somaram 138 procedimentos (4,35% do total e 40,48% das complicações).
3 – Proposta para realidade brasileira: O acesso vascular continua sendo o Calcanhar de Aquiles do tratamento dialítico e, portanto, a sua criação e a sua manutenção têm sido buscadas de forma intensa pelos profissionais que atuam nessa área.
A literatura atual tem dado ênfase ao tratamento das complicações do acesso com o objetivo principal de tratar e tentar, quando possível, manter o acesso funcionante por mais tempo possível evitando assim o uso de cateteres que, com frequência, levam a estenoses de veias centrais que comprometem a criação de novos acessos no membro acometido.
No Brasil temos centros médicos com condições de se realizar todos os exames e tratamentos possíveis, mas infelizmente são a minoria. A grande maioria dos centros de hemodiálise tem dificuldade de se conseguir exames de imagem e/ou tratamento endovascular para seus pacientes.
Sendo assim uma diretriz para nossa realidade deve ser considerada dentro da realidade de cada serviço.

Comentador: Dr. Marcos Roberto Godoy