MATERIAL COMPLEMENTAR – TRAUMA CERVICAL

Referencia: Brito, Carlos José de – Cirurgia Vascular: Cirurgia Endovascular = Angiologia/Carlos José de Brito, Rossi Murilo e Eduardo Loureiro – 4Ed. – Rio de Janeiro – RJ: Thieme Revinter Publicações, 2020.

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TRAUMA VASCULAR

Introdução

As mortes por homicídio são um desafio para a segurança pública. É a maior causa de morte em jovens e o índice vem crescendo nos últimos anos, associado ao aumento da desigualdade e agressividade humana

O trauma vascular continua sendo desafiador no atendimento do politraumatizado devido a complexidade das lesões, porém o desenvolvimento tecnológico propicia melhor sobrevida, tendo o enfoque do tratamento na fisiologia, e nao na anatomia

Aspectos históricos

Hemorragia é a complicação mais temida no atendimento inicial, sendo que as técnicas de hemostasias já eram empregadas mesmo antes da era cristã. A bandagem compressiva, por exemplo, teve sua primeira descrição nos tempos de Hipócrates e Galeno

A ligadura vascular atravessou gerações, passando por Celsus, Achromogenes, e Albucasis e Brunschwig, sendo consolidada somente no seculo XV pelo francês Ambroise Paré: “pai da hemostasia”, que também consolidou a importância da ligadura nos sucessos cirúrgico e na manutenção da vida, bem como melhores resultados no tratamento do trauma vascular

Torniquete foi introduzido em 1674 por Morel, para controle temporário

Com o passar dos anos, foram iniciadas novas técnicas: Hallowell, inglês, fez o primeiro reparo direto em artéria; Murphy, americano, fez a primeira anastomose; CArrel e Guthrie desenvolveram os princípios técnicos da sutura vascular; Goyanes fez o primeiro enxerto venoso

Epidemiologia

Conflitos militares apresentam índice relativamente baixo de trauma vascular, provavelmente relacionado ao equipamento de proteção. Maior incidência é em extremidades, principalmente por lesão penetrante

Conflitos urbanos tem a arma de fogo o principal agente, sendo as extremidades mais comumente acometidas.

Iatrogenias, devido aumento de arteriografias e procedimentos endovasculares, sendo a artéria femoral a mais acometida, seguida da braquial. As principais complicações são hematomas e sangramentos, além de pseudoaneurisma, tromboembolismo, fístula arteriovenosa e laceração. Com a dilatação a taxa aumentou de 0,2-1,0% para 3-9%.

Acidentes de trânsito são a terceira causa de morte entre 30-44 anos, e a primeira de 15-29 anos. Quase metade das vítimas são da categoria de vulneráveis (pedestres, ciclistas e motociclistas)

Etiopatogenia

Lesões agudas

• Laceração simples: atinge todas as camadas, mas mantém segmento circunferencial íntegro, impedindo a retração e trombose. Muitas vezes preserva perfusão distal
• Laceração com perda parcial da parede: maior destruição arterial e impossibilidade de aproximação das bordas, podendo ser necessário patch ou enxerto
• Lesão puntiforme: pode cessar espontaneamente ou formar pseudoaneurisma
• Secção completa: divisão circunferencial, podendo ser tratado com anastomose ou enxerto
• Contusão simples: lesão tangencial, geralmente benigna,
• Contusão com lesão da íntima com flap: mesmo mecanismo da simples, porém com descolamento de intima. Pode gerar trombose
• Contusão com espasmo: resposta miogênica ao trauma, com constricao e estenose
• Contusão com hematoma subintimal ou disseccao: lesão silenciosa, porém com complicações desfavoráveis

Lesões tardias

• Pseudoaneurisma: pode evoluir de hematoma de parede ou secção parcial, com formação de hematoma que se comunica com fluxo arterial. Podem se expandir e comprimir estruturas vizinhas.
• Fístula arteriovenosa: transfixação e lesão simultânea entre artéria e veia, gerando comunicação. Comum pseudoaneurisma associado.

Agentes etiológicos

• Ferimentos contusos: trauma fechado, 20% das lesões vasculares.
• Ferimentos incisivos: arma branca ou objeto cortante
• Ferimento perfuro cortante: armas de fogo, quase 50% dos traumas vasculares

Fatores prognósticos

Tempo decorrido: golden hour corresponde à primeira hora após o trauma, sendo o tratamento neste período importante para melhor prognóstico, pois age-se sobre hemorragia, com choque hipovolêmico, tamponamento cardíaco e isquemia de órgãos alvo.

Deve-se realizar a APH de modo rápida e eficiente, para tratar lesões críticas e transporte rápido ao centro médico

Mecanismo de lesão: quanto maior energia, maior o dano

Localização anatômica: lesões arteriais em membros inferiores mais frequentemente levam a amputação quando comparado aos membros superiores

Lesão associada: aumentam morbimortalidade

Idade e doença crônica: pacientes com menor reserva funcional, com menor resposta a tratamentos

Apresentação clínica: determina conduta. Necessário evitar a tríade letal do trauma (acidose, hipotermia e coagulopatia). Importante equipe multidisciplinar e centro especializado, com atendimento coordenado e eficaz, seguindo os preceitos do ATLS

Cinemática do trauma

Características de ferimento ou lesão com base nas alterações estruturais e fisiológicas resultantes da exposição aguda

Três fases: pré trauma (fatores antecedentes), trauma (fato em si), pós trauma (atendimento pré hospitalar)

Cavitação: resultado da interação entre projétil e tecido.

Cavidade permanente: trajeto do projétil. Mede 1 a 3 vezes o diâmetro do projétil. Destruição tecidual direta

Cavidade temporária: Existente por fração de segundos decorrente da expansão tecidual ao receber a energia

Diagnóstico

Exame clínico diante das feridas complexas deve ser feito em equipe após controle de lesões agudas que causem risco de óbito imediato. Deve-se observar a anatomia da lesão e o mecanismo de trauma, bem como tempo desde o evento, doenças crônicas e exame físico direcionado, sendo avaliada a palidez, persistência de sangramento, aumento de volume compartimental e abaulamentos

Avaliação sensitiva e motora (tecido nervoso é o primeiro a sofrer com isquemia.

Pulsos periféricos sempre de forma comparativa e periódica

Luxações e fraturas, por exemplo, podem apresentar ausência de pulso sem que haja lesão vascular devido à distensão do vaso, comprometendo seu fluxo. Caso pulsos se mantenham ausentes após redução/correção, é mandatória avaliação complementar (arteriografia/doppler) pois a falha diagnóstica pode levar a perda do membro

Exploração de pulsatilidade/frêmito em suspeitas de fístula arteriovenosa

Exploração digital das lesões pode avaliar fragmentos e lesões adjacentes

Lesões específicas

• Carotídeas: clínica mais comum é o choque decorrente de sangramento ativo ou hematoma. Pode apresentar déficit neurológico associado
• Vasos subclávios: mortalidade alta (66%) devido complicações como embolia gasosa, dificuldade de contração da veia e controles de hemorragia
• artérias vertebrais: lesões isoladas são assintomáticas em cerca de 1 ⁄ 3. Raramente gera sequela neurológica
• Ducto torácico: raras, geralmente associadas com lesão de subclávia. Classicamente gera linforreia.
• Trauma torácico: abaulamento do tórax, sopro interescapular, alteração de pulso em membro superior, hipotensão, choque, fraturas, dispneia, tamponamento cardíaco.
• Trauma cardíaco: tamponamento cardíaco, hemorragia, lesão valvular, infarto concomitante, agitação, dispnéia, obnubilação
• Tríade de Beck: estase jugular, abafamento de bulhas e hipotensão
• Trauma abdominal: Trauma penetrante é o mais comum. Pode gerar hemorragias maciças. Lesões de artérias viscerais comumente evoluem para pseudoaneurisma ou fístulas arteriovenosas.

• Extremidades

• Pode necessitar de avaliação conjunta com ortopedia, cirurgia plástica, neurocirurgia.
• O trauma pode gerar: vasoespasmo, com consequente trombose a depender de tempo e duração da redução do fluxo; lesão de camada íntima, também gerando trombose; compressão extrínseca
• Apresenta sinais diretos e indiretos de lesão
• Diretos: hemorragia ativa, hematoma pulsátil, sopro e frêmito, isquemia (6 “Ps”- dor, palidez, parestesia, paralisia, ausência de pulso e frialdade)
• Indiretos: hematoma pequeno e estável, lesão em trajeto nervoso, trajeto vascular, hipotensão persistente ou hemorragia volumosa que cessou

Exames complementares – não invasivos

Radiografia: indicada na suspeita de lesões ósseas. Avaliação de projéteis e fragmentos.

Doppler portátil: avaliação de fluxo e realização de ITB.

ecocolor-doppler: importante para diagnóstico de lesões tardias, como pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa – invasivos

TC: imagens de alta resolução em poucos segundos, possibilitando diagnóstico mais preciso e planejamento cirúrgico. Possibilidade de visualização de oclusões, rupturas, dissecções e hematomas.

Exames complementares – invasivos

Arteriografia – Indicações gerais

• Sangramento persistente no local de fraturas
• Lesões penetrantes no tórax
• Traumas cervicais das zonas I e III
• Lesões por múltiplos projéteis
• Trauma de extremidades
• Lesão vascular em paciente com DAOP
• Diagnóstico de lesões tardias

Contraindicações gerais:

• Presença de alergias a iodo, atópicas, asma brônquica, frutos do mar > deve ser feita dessensibilização com corticóide endovenoso e difenidramina intramuscular
• Instabilidade hemodinâmica

Tratamentos

• A princípio, toda lesão vascular necessita de reparo ou ligadura – apresentação hemorrágica mais urgente que o isquêmico
• Compressão digital ou manual é o método mais simples e eficaz quando possível de ser aplicado
• Clampeamento ou pinçamento às cegas deve ser evitado, pois danifica mais do que traz benefício
• Torniquete pode levar a trombose pela interrupção da rede coletora
• Nunca esquecer a ressuscitação volêmica com cristaloides e sangue
• Profilaxia de infecção: obrigatório no trauma vascular, apesar de não haver estudos prospectivos placebos controlados com evidência de diminuição da infecção no trauma. Os princípios são os mesmos vigentes para cirurgias eletivas
• Profilaxia antitetânica. Duas fases: cuidados com ferimentos e a imunização (ativa ou passiva), leva em consideração:
• tempo do ferimento (maior ou menor que 6 horas)
• configuração (linear ou avulsivo)
• profundidade (1cm)
• mecanismos de lesão (esmagamento, projétil, queimadura)
• sinais de infecção
• desvitalização
• contaminação
• ativa: toxóide tetânico
• vacina DTP (para menores de 7 anos), DT (menores de 7 anos com contraindicação a DTP), Td (adultos ou crianças) , Tt (exclusiva de adultos)
• passiva
• imunoglobulina tetânica (TIG)
• antitoxina tetânica equina

Exploracao cirúrgica

• Sequência rotinizada: controle hemorrágico, heparinização, desbridamento, shunt ou não, fixação de fraturas, reparo cirúrgico definitivo e fasciotomia (quando indicada)
• Indicação de Shunt > manutenção de perfusão:

• em membro com lesão periférica que precise de transferência para reconstrução
• enquanto se tratam outras lesões potencialmente graves
• enquanto se realizam reparos ortopédicos

• controle de lesão para reconstruções complexas
• pós operatório deve ter pulsos distais monitorizados, sendo a arteriografia recomendada caso haja diminuição de perfusão

Endovascular

• Vantagem principal: acesso vascular às lesões complexas com anatomia distorcida
• Outras vantagens: dispensa anestesia geral e previne isquemia distal por não clampeamento.
• Limitações: instabilidade hemodinâmica, manifestações compressivas, feridas infectadas
• Usos

• Hemostasia: embolização por cateterismo seletivo de vasos lesionados
• Controle vascular: balao sanguíneo próximo a área lesionada, principalmente em regiões de acesso mais demorado.
• Reparo vascular: stent revestido para lesões de aorta toracica, primeira porção de subclávia, carótida interna e vertebrais (na abdominal evitado devido risco de contaminação)

SISTEMA DE ATENDIMENTO NO TRAUMA VASCULAR

INTRODUÇÃO

Nos pacientes vítimas de trauma, o estado de choque é um dos principais fatores de risco para a disfunção múltipla de órgãos os e o consequente aumento de mortalidade. Apesar da administração endovenosa de solução cristaloide ser a intervenção mais comum durante a reanimação dos pacientes traumatizados, a escolha sobre qual o melhor fluido e a melhor forma de reposição volêmica ainda gera muitas discussões.

Deve-se considerar a reanimação com fluidos como a utilização de um medicamento. A IFA (International Fluid Academy) propoe a regra dos 4 D’s quando se utilizar fluidos: Drogas, Dose, Duração e Descalonamento. É necessário fornecer o fluido correto para o paciente individualizado, no momento adequado, levando em consideração os fatores de risco, como a função renal, função o cardíaca, controle da fonte de sangramento, balanço hídrico e perda de volume para o interstício. É também necessário considerar o volume e a velocidade de infusão, baseada na farmacocinética, farmacodinâmica e toxicidade. Atualmente considera-se imprudente fornecer fluidos continuadamente apos o resultado proposto ter sido alcançado, devendo-se descontinuar a infusão quando esta não for mais necessária.

Soluções cristaloides são os compostos de fluidos e eletrólitos que, quando administrados, aumentam o volume intravascular e diminuem a pressão oncótica. Por serem compostos principalmente por sódio, difundem-se rapidamente através do endotélio vascular e livremente entre os compartimentos extravascular e intersticial, de forma que, ao infundir 1 litro desta solução, 75% deste volume se espalha para o interstício e apenas 25% efetivamente mantem expansão do volume plasmático. Apesar disso, as soluções cristaloides tornaram-se o fluido de escolha no tratamento do choque hemorrágico durante o século XIX e início do século XX por causa da sua fácil disponibilidade e relativa segurança.

Novas técnicas de fracionamento de sangue foram desenvolvidas, permitindo que o sangue total fosse separado em unidades de glóbulos vermelhos, plasma e plaquetas. Desta forma, foi possível tratar múltiplos pacientes com uma única unidade de sangue total, e, apesar de não existir um único estudo que mostrasse os efeitos do uso de sangue fracionado em vítimas de trauma com sangramento maciço, a terapia com componentes sanguíneos foi defendida como método para todas as transfusões.

Cirurgiões militares buscaram replicar o sangue total utilizado em cenários de guerras passadas incluindo a transfusão de plasma e plaquetas em seus protocolos de transfusão. Resultados desta experiência na guerra no Iraque e Afeganistão o mostraram que pacientes que recebiam uma relação alta de plasma fresco congelado em relação ao número de concentrados de hemácias possuíam uma taxa de mortalidade menor comparados àqueles protocolos que utilizavam menos plasma fresco congelado. O resultado deste estudo foi amplamente reproduzido no campo civil, tanto para mecanismos de trauma fechado quanto penetrantes, sendo defendida uma relação de uso dos produtos derivados de sangue de 1:1:1, de maneira a se aproximar do sangue total.

Os resultados promissores do uso de uma ressuscitação balanceada com plasma foram atribuídos a redução da inflação, do edema e da permeabilidade vascular por repararem as justas junções do endotélio vascular e a camada de glicocálix, além de preservar a função plaquetária e formação de coágulos. O uso de plasma também reduz a hipercoagulabilidade do sangue ao modular a geração de trombina.

Como resultado das alterações na evidência científica no que concerne a reanimação do paciente traumatizado, passou-se a se defender restrição no uso de fluidos cristaloides. Junto a isso, novas evidências demonstraram redução da perda de sangue e da mortalidade quando não se almejava a obtençãode níveis pressóricos normais antes do controle da hemorragia no centro cirúrgico, confirmando o efeito protetor da hipotensão permissiva.

CONTROLE DA HEMORRAGIA NO CENARIO PRÉ-HOSPITALAR – ESTADO

ATUAL E POSSIBILIDADES FUTURAS

Hemorragia após trauma grave continua a ser a causa potencialmente mais evitável de morte que ocorre tipicamente nas primeiras três horas após a lesão . Para melhorar os resultados, devemos considerar um “conjunto de cuidados” que incluem medidas para facilitar o diagnóstico precoce, controle rapido da hemorragia, suporte hemostático local e sistêmico e a reduçãodo período gasto na cena do acidente. Sem dúvida, a prioridade imediata é localizar quaisquer locais de hemorragia externa e fornecer o controle direto, onde possível, com compressão. Recentemente, os avanços na biotecnologia resultaram no desenvolvimento de agentes hemostáticos típicos que atualmente estão disponíveis para uso pré-hospitalar. Esses agentes vão desde hemostáticos típicos absorvíveis, tais como gelatinas, colágeno microfibrilar e celulose oxidada regenerada, hemostáticos típicos biologicamente ativos, como trombina, selantes biológicos ou outros agentes combinados.

O uso de torniquetes em membros estão agora bem estabelecido na medicina pré-hospitalar já tendo sido demonstrado como medida salvadora de vida, particularmente quando aplicado antes do inicio do choque hemorrágico.

O concentrado de fibrinogênio tem o potencial de ser o principal agente pré-coagulante para a reanimação hemostática pré-hospitalar. O E-FIT 1, especificamente, demonstra que o uso precoce do fibrinogênio é factivel no trauma, contudo maiores estudos clínicos randomizados são necessários a fim de determinar seus resultados na redução da mortalidade. Todos os pacientes com grave hemorragia têm uma ativação profunda do sistema fibrinolítico. O estudo CRASH-2 mostrou benefícios claros de redução da mortalidade quando do uso precoce de ácido tranexâmico (TXA) em quadros de choque hemorrágico subsequente ao trauma. Seu uso deve ser considerado em todos os pacientes com choque hemorrágico com menos de 3 horas do evento traumático.

O tratamento efetivo da hemorragia no período pré-hospitalar depende da identificação rápida do sangramento, controle direto da lesão vascular, reanimação hemostática e rápida transferência para o centro de trauma.

REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA E SUA APLICACÃO NO AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR

Protocolo de Transfusão Maciça

Pacientes com sangramento intenso exigem ativação do protocolo de transfusão maciça (PTM). Existem várias definições de transfusão maciça na literatura, variando de 10 a 20 unidades de concentrados de hemácias (CH) em 24 horas, ou a utilização de 50 unidades de componentes do sangue em 24 horas. Do ponto de vista prático, a exigência de transfusão de > 4 CH em 1 hora, com necessidade contínua de transfusão, ou perda de sangue > 150 ml/min, com instabilidade hemodinâmica e necessidade de transfusão, são definições razoáveis no contexto de uma situação de emprego do PTM.

Iniciado o PTM, a meta é alcançar a relação de transfusão de 1:1:1, ou seja, 1 unidade de plasma fresco congelado (PFC) para 1 unidade de plaquetas (PLTS) para 1 unidade de concentrado de hemácias (CH).

Cerca de 3 a 5% dos pacientes adultos civis vítimas de trauma recebem transfusão maciça. A identificação precoce destes pacientes foi avaliada por meio da atribuição de um valor de 0 ou 1 para os quatro dos seguintes parâmetros:

mecanismo de trauma penetrante, FAST positivo, pressão arterial sistólica de chegada < 90 mmHg e pulso de chegada > 120 bpm. A pontuação de 2 ou mais é considerada positiva. A sensibilidade é de 75% e a especificidade de 85%.

Fibrinogenio e Crioprecipitado

A deficiência de fibrinogênio desenvolve-se mais cedo do que a de outros fatores de coagulação. O fibrinogênio, portanto, um alvo obvio para a reposição de crioprecipitado que contêm o fibrinogênio, fator VIII, fator XIII, e o fator de von Willebrand ou concentrado de fibrinogênio. Diretrizes atualizadas recomendam a utilização de um dos dois produtos, se os niveis de fibrinogenio no plasma cair abaixo de 1,0 g/L. Preocupações sobre a exposição do paciente a um grande número de doadores e o risco associado de transmissão viral limitam a utilização do crioprecipitado para situações onde o tratamento convencional falhou.

Ácido Tranexêmico

Fibrinólise é uma resposta normal à cirurgia e ao trauma, a fim de manter a permeabilidade vascular e

pode tornar-se exagerada (hiperfibrinolise) em alguns casos. O ácido tranexêmico

(TXA) é uma droga antifibrinolitica, análogo da lisina, e interfere com a ligação da fibrina ao plasminogenio, que necessário para a ativação da plasmina. Drogas antifribrinoliticas podem evitar a quebra do coágulo e, assim, reduzir a perda de sangue no trauma. Os resultados do estudo CRASH-2 mostraram que o

tratamento precoce com ácido tranexemico é mais eficaz na redução do risco de morte por hemorragia.

Os pacientes que receberam ácido tranexemico dentro de 1 hora da lesão obtiveram menor taxa de mortalidade relacionada com o sangramento (5,3% versus 7,7% para placebo). Da mesma forma, os pacientes que receberam tratamento entre 1-3 horas após lesão também tiveram um risco significativamente menor de morte por hemorragia. No entanto, pacientes que receberam ácido tranexemico com mais de 3 horas de lesão apresentaram um risco significativamente aumentado de morte

em comparado com placebo, 4,4% vs 3,1%, respectivamente. As atuais recomendações para a utilização de TXA s o as seguintes:

1. O ácido tranexemico deve ser utilizado rotineiramente em pacientes com trauma, com evidência de sangramento.
2. O ácido tranexêmico deve ser incluido nos protocolos de transfusão maciça.
3. O ácido tranexemico deve ser dado no prazo de até  3 horas de lesão.
4. Administrar 1 g de TXA por via intravenosa (bolus ao longo de 10 minutos), seguido pela infusão de1 g ao longo de 8 horas

Administração de Cálcio

Hipocalcemia ionizada é comum em pacientes em estado crítico e estão associada ao aumento da mortalidade. O cálcio é um cofator importante para muitos componentes da cascata de coagulação. Citrato, utilizado como um anticoagulante em muitos dos componentes do sangue preparado para

transfusão, quela o cálcio e exacerba a hipocalcemia. O efeito dose-resposta de hipocalcemia na coagulação é difícil de medir. Uma revisão não sistemática recente demonstrou que as concentrações de cálcio menores que 0,6-0,7 mmol/L poderiam conduzir a alterações importantes de coagulação, recomendando a manutenção de uma concentração de, pelo menos, 0,9 mmol/L.

Hemácias antigas

Um grande estudo de coorte retrospectivo de pacientes com trauma recente mostrou que a transfusão de células vermelhas armazenadas por mais de duas semanas foi associada a um aumento significativo da chance de morte.

A hemorragia é responsável por uma grande porção de óbitos por trauma no cenário pré-hospitalar antes e após a chegada do serviço de emergência móvel no local do incidente. Embora seja impossível correlacionar o prognóstico com quantidades exatas de perda de sangue, certamente tem sido bem demonstrado que, é medida que a perda de sangue aumenta, também aumenta a incidência de óbito. A fim de prevenir maior letalidade dos pacientes socorridos em ambiente austero ou pré-hospitalar, é imprescindivel que a equipe de resgate esteja focada em prevenir ou combater a tríade letal que consiste no estado de hipotensão, acidose e hipotermia. Este conjunto de fatores estão fortemente associado a falência de múltiplos órgãos e morte subsequente quando não revertidos prontamente. A pronta percepção ou consciência por parte da equipe de socorro pré-hospitalar no combate ou prevenção da tríade letal certamente amplia a performance de atendimento em cena e transporte, traduzindo-se finalmente em melhores resultados, com melhor sobrevida. A necessidade para percepção, controle e correção da hemorragia e da tríade letal é tão importante quanto o reconhecimento e a obtenção de uma via aérea segura.

Todas as abordagens para controlar a hemorragia externa tem seus prós e contras. Cada modalidade tem seus riscos e benefícios, cada produto tem vantagens e desvantagens quando comparado ao seguinte, e nenhum deles deve ser considerado como “padrão ouro” no controle ou tratamento da hemorragia, sendo cada caso selecionado para uso de determinado dispositivo, modalidade ou abordagem. Contudo, é importante ressaltar que interromper a hemorragia em pacientes vítimas de trauma no cenário pré-hospitalar é mandatório . Garantir a segurança de uma via aérea e proteção da coluna cervical, ventilação efetiva e controle eficaz da hemorragia é a base de qualquer medida de manutenção à vida, assim como a prevenção da hipotermia. Isto reforça que a falha em executar ou manter as medidas acima são, na verdade, distócias graves de conduta no ambiente pré-hospitalar que, consequentemente, aumentam exponencialmente a mortalidade neste ambiente

A pressão digital deve ser aplicada diretamente na fonte do sangramento e mantida por 3-5 minutos. O sangramento deve cessar imediatamente. Dispositivos comerciais que aplicam pressão sobre a ferida, mantendo compressão direta

e ininterrupta do sangramento podem ser extremamente uteis. A aplicação do torniquete deve ser cerca de três centímetros proximalmente da ferida, ajustando até que a hemorragia cesse. Para a maioria das hemorragias nas extremidades, este tratamento é seguro e eficaz.

CONCLUSÃO

A realização de medidas para interrupção da hemorragia aguda em ambiente pré-hospitalar é medida bastante conhecida e bem fundamentada. Entretanto, a disposição de evidências atuais demonstra que estas medidas vão muito além da compressão e elevação do membro como se conhecia no passado. O profundo entendimento do mecanismo da coagulopatia e do novo arsenal adjuvante para controle da hemorragia é essencial para melhor qualidade do atendimento médico pré-hospitalar, assim como obtenção de menores taxas de mortalidade.

CONTROLE DO DANO NO TRAUMA VASCULAR

INTRODUÇÃO

Objetivos

• Interromper a hemorragia e contaminação
• Propiciar o fechamento temporário durante uma cirurgia inicial breve antes da correção da coagulopatia, acidose e hipotermia, e outros desarranjos na unidade de cuidados intensivos

Princípios fundamentais do controle de danos

• Rápido controle da hemorragia
• Manter perfusão quando possível para prevenir isquemia no órgão-alvo
• Ressuscitação agressiva no controle de danos para facilitar o reparo precoce definitivo.

Manejo cirúrgico inicial de lesões vasculares

• Shunts
• Oclusão ressuscitativa por meio de balão endovascular da aorta (REBOA), – ressuscitação agressiva com produtos sanguíneos e ligadura seletiva.

MANEJO PRÉ-HOSPITALAR DE LESÕES VASCULARES

Um estudo feito por Eastridge et al. demonstrou que hemorragia era a principal causa de mortes potencialmente evitáveis em 80%

Lesão compressível ou não compressível

Compressível:

• Lesões nas extremidades (Por exemplo, uma artéria poplítea é considerada compressível porque a pressão aplicada às artérias femorais na coxa)
• Manejo: uso de torniquetes

Não compressível.

• Lesões vasculares na zona do torso e juncional Manejo: compressas hemostáticas e no desenvolvimento de torniquetes ou clampes efetivos no controle das artérias na virilha ou axila pressão direta por, pelo menos, 2 a 3 minutos para assegurar hemostasia efetiva.Intervenção mais importante é o transporte rápido para um centro com capacidade cirúrgica

REBOA no contexto pré-hospitalar

• Em andamento pesquisas adicionais sobre esta modalidade de controle de hemorragia troncular. Para hemorragia troncular não compressível, a intervenção mais importante é o transporte rápido para um centro com capacidade cirúrgica

INDICAÇÕES PARA CONTROLE DE DANOS

• Ferimento a tiro no quadrante superior direito ou abdominal superior com instabilidade hemodinâmica
• Uma fratura pélvica (Tile B ou C) parcialmente estável ou instável e lesões que se estendem por múltiplas regiões anatômicas, cada uma das quais requerendo intervenção cirúrgica ou de radiologia intervencionista
• Condições fisiológicas
• Hipotermia pré e intraoperatória (< 34 ºC)
• Acidose (pH < 7,2)]
• Coagulopatia(PT > 19 segundos ou PTT > 60 segundos)
• Necessidade de transfusão maciça. ( necessidade de transfusão maciça pressão arterial sistólica < 110 mmHg, frequência cardíaca > 105, hematócrito < 32% e pH < 7,25)

Outras considerações em trauma vascular

• Capacidade do cirurgião na realização de uma reconstrução complexa
• Recursos
• Número de vítimas presentes no centro cirúrgico.

OBS: um paciente pode ser mais bem atendido com a colocação de um shunt vascular temporário, sendo então transferido para um local mais bem equipado para uma reconstrução vascular.

UTILIZAÇÃO DE SHUNTS VASCULARES TEMPORÁRIOS

Opções cirúrgicas predominantes: reparo simples, shunt ou ligadura.

Lesões vasculares nas extremidades distais

• Passíveis de ligadura

Shunts vasculares temporários (TVS) objetivo:

• Restabelecer a perfusão
• Ressuscitação continuada no controle de danos
• Tratamento de lesões mais urgentes( ex:fixação ortopédica potencial )
• Transporte para um escalão superior de cuidados quando aplicável Técnica
• Trombectomia por balão proximal e distalmente – lavagem com solução salina heparinizada.
• Inserir o shunt proximalmente e fixado com ligaduras de seda ou torniquetes
• Ferimentos nas extremidades: utilizar um torniquete, sem apertar proximalmente ao shunt, durante o transporte do paciente para uso no caso de deslocamento do shunt

ANTICOAGULAÇÃO no uso do SHUNT

Reportado um tempo de permanência de até 52 horas sem anticoagulação sistêmica para TVS sem complicações associadas ao shunt.

• Pode ser instalado satisfatoriamente com heparinização localizada, ao contrário da anticoagulação sistêmica, em circunstâncias em que a gravidade da lesão pode proibi-la

RESSUSCITAÇÃO NO CONTROLE DE DANOS

• Ressuscitação hipotensiva antes do controle da hemorragia(reduz a hemorragia secundária-visando a uma pressão arterial média de 50 mmHg)
• Priorização de uma proporção equilibrada dos produtos sanguíneos transfundidos, minimização dos cristaloides e adjuntos farmacológicos para hemostasia
• Componentes sanguíneos: relação de 1:1:1 (plasma, plaquetas e concentrado de hemácias (pRBC))

obs 1 : A administração de sangue total fresco quente demonstrou estar independentemente associada à melhora na sobrevivência em vítimas de combate

obs 2: ácido tranexâmico

• Inibe a fibrinólise bloqueando a conversão de plasminogênio em plasmina
• Associado a uma vantagem na sobrevivência em pacientes civis com trauma com sangramento ou em risco de sangramento significativo
• Dado no espaço de até três horas do tempo de lesão FASCIOTOMIAS

Fasciotomias profiláticas devem ser fortemente consideradas para quaisquer pacientes com lesão vascular, devendo receber atenção especial para assegurar que sejam realizadas fasciotomias completas.

CONCLUSÃO

Pré-hospitalar

• Prevenção da exsanguinação e transporte rápido até um local com capacidade cirúrgica
• Torniquetes desempenham um papel importante na hemorragia compressível.
• Torniquetes juncionais, compressas hemostáticas e REBOA são tecnologias em desenvolvimento que podem causar um impacto em hemorragia não compressível no contexto pré-hospitalar.

Shunts vasculares temporários

• Parte essencial do controle de danos para cirurgia vascular
• Poupar um tempo valioso enquanto outras lesões são tratadas ou o paciente é ressuscitado
• Aumentam as oportunidades para salvamento do membro
• Ressuscitação no controle de danos
• Otimização da fisiologia e hemostasia.
• O uso agressivo de hemocomponentes pode também permitir que o cirurgião realize reparos vasculares complexos mesmo em pacientes gravemente feridos.

Responder às perguntas relativas a se e quando um reparo vascular complexo é viável é uma das tarefas mais difíceis para qualquer cirurgião. Não há respostas fáceis, e, em muitos casos, talvez não haja respostas certas ou muitas respostas certas.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

INTRODUÇÃO

O traumatismo vascular está, na maioria das vezes, associado a outras lesões complexas dos mais variados sistemas. O controle de sangramento torna-se o aspecto mais importante.

Importante diferenciar 2 padrões de lesões vasculares: periférico (ameaça imediata apenas à viabilidade do membro) e troncular (risco imediato à vida).

Trauma vascular cervical envolve: TBC, Carótidas, Vertebrais e Subclavias (SCV)/ Veias jugulares, SCVs e tronco inominado. Mortalidade pode chegar a 66% em lesões de carótida. Lesões vasculares da região cervical podem representar 46% dos óbitos envolvendo todos os traumatismos vasculares, apesar de estar presente em apenas 22% dos casos.

Trauma penetrante é a principal causa de lesões vasculares cervicais.

EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

Incidência de trauma vascular cervical é de 5-10% em todos os traumas.

Incidência de trauma dos troncos supra-aórticos e scv-axilares é de 2,4-9%.

A incidência de lesões carotídeas nos traumas cervicais é de 6%.

As artérias vertebrais são acometidas mais raramente 0,2-0,8% dos traumas contusos.

Os homens são os mais atingidos (86% dos casos, principalmente 20-40 anos).

Mecanismo de lesão:

• O vaso calibroso mais acometido por trauma na região cervical é a veia jugular interna, seguida da artéria carótida e mais raramente a artéria vertebral.
• A zona mais atingida na região cervical é a zona II (50-80% dos casos).
• O tipo de lesão mais frequente é a penetrante (97% dos casos), sendo as FAB as mais comuns, porém os FAF vêm se tornando cada vez mais frequente (chegando até50% das causas).
• Nas lesões isoladas das carótidas o trauma penetrante é responsável por 80% dos casos (transsecção sofrem retração e espamo/ Seccções parciais sangramento mais profuso).
• Trauma contuso é menos frequente. Quando acomete carótida pode levar a uma incidência de 15-30% de déficit neurológico significativo.
• FAVs e pseudoaneurismas podem ser consequência tanto de trauma contuso, quanto de penetrante.

PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS GERAIS

Seguem os princípios do ATLS.

• Controle inicial do sangramento: compressão, pinçamento, tamponamento por cateter balão (principalmente zonas I e III de difícil acesso). Importante controle proximal e distal.
• Exposição anatômica e cirúrgica: dividida em 3 zonas, principalmente para o tratamento de trauma penetrante.

 Zona I (estende-se da clavícula e fúrcula esternal até a cartilagem cricoide).

Exposição por meio de esternotomia. Se SCV direita acometida exposição por meio de acesso supraclavicular direito, no caso de hemotórax associado, proceder à toracotomia direita. Primeira porção da ASCE é acessada pela toracotomia anterolateral esquerda, associada a ressecção da clavícula. Porção média e distal da ASCE incisão direta e ressecção do segmento médio da clavícula. Lesões extensas necessitam de esternotomia associada à extensão supraclavicular.

 Zona II (região intermediária, incluindo ACCs, VJs, esôfago, faringe, laringe e traqueia).

Estruturas dessa região acessadas pela incisão padrão para cirurgia carotídea, oblíqua e paralela à borda do músculo ECM.

 Zona III (estende-se do ângulo da mandíbula até a base do crânio).

É a que apresenta a maior dificuldade de acesso. ACI incisão típica, podendo necessitar de secção do músculo digástrico, afastamento no nervo hipoglosso, luxação da mandíbula, ressecção do ramo ascendente da mandíbula.

Abordagem da AV, na base do pescoço, incisão supraclavicular ou cervical oblíqua com extensão distal.

Pelo fato de as zonas I e III serem de difícil acesso e controle, a exploração cirúrgica não é de rotina, baseando-se mais em exames diagnósticos. Já lesões de zona II sua exploração é realizada de rotina pelo fácil acesso.

DIAGNÓSTICO

• Traumas na zona I é de difícil diagnóstico, investigar quando trauma da base cervical ou fratura da primeira costela. Zonas II e III atentar para TCE e doença cerebrovascular associados. Diagnóstico geralmente clínico. Lembrar de traumas da base do crânio associado a zona III (equimose periorbital, retroauricular, fístula liquórica, paralisia do nervo craniano VII).
• Exame clínico: sangramento externo, hematoma cervical expansivo, hematoma volumoso, hemotórax, massa pulsátil cervical, choque, disparidade de pulsos/ PA de MMSS, ausência ou diminuição de pulso, TVP. Dispneia (compressão), déficit neurológico (trombose, embolia gasosa), déficit de pares cranianos (compressão), disfagia (compressão).
• Se paciente estável: RX AP + coluna cervical (AP+P) se suspeita de trauma de vasos cervicais profundos. Achados: desvio de traqueia, pneumoplatisma, alargamento do mediastino, massa entre partes moles, hemotórax, pneumotórax, fratura de primeira costela, fratura do esterno, trajeto e localização do projétil.
• Exames específicos: laringoscopia, endoscopia, broncoscopia, exame contrastado do esôfago, angiotomografia (padrão ouro), arteriografia, doppler.

TRATAMENTO

Varia de acordo com a zona acometida. A prioridade é a manutenção da via aérea, e controle de sangramento, bem como orientações do ATLS.

Trauma penetrante cervical

 Zona I: Se paciente estável, o mesmo deve ser adequadamente preparado e investigado com angiotomografia e/ou arteriografia. Se exames complementares inconclusivos, a esternotomia mediana é a mais indicada. Controle vascular inicial é a etapa mais importante, por meio de controle proximal e distal (se necessário controle por cateter balão).

Lesões podem ser corrigidas por ressecção e anastomose termino-terminal, interposição de veia autógena, rafia, ligadura, prótese (reservado quando conduto autólogo não disponível).

Lesões das artérias SCVs proximal e do TBC podem ser corrigidas respectivamente por derivação aorto-scv e aorto-scv com reimplante de carótida.

–> Zona II: Conduta varia de acordo com penetração de músculo platisma. Se violação de músculo platisma, exploração seletiva (baseado em clinica e exame de imagem), caso contrário, apenas cuidados locais.

Em casos de instabilidade, exploração cirúrgica imediata.

Abordagem pela incisão típica de cirurgia carotídea, na impossibilidade de controle proximal, orienta-se clampeamento da carótida na origem. É importante manutenção de pelo menos uma das VJs para evitar edema cerebral. Reparo de artérias por meio de rafia simples, anastomose termino-terminal, interposição de enxerto, transposição de carótida externa. Se trombose carotídea sem dano neurológico, realizar ligadura ou se possível, trombectomia. Em caso de danos neurológicos, a revascularização é controversa (edema cerebral, infarto hemorrágico…). Pseudoaneurismas e FAVs devem ser tratados pela técnica padrão.

Carótidas lesadas e pérvias devem ser reparadas sempre que possível, e as carótidas totalmente ocluídas devem ser ligadas, visto o mínimo benefício e alto risco de uma tentativa de revascularização. As lesões de AV são acessadas por meio de incisão padrão, realizando ligadura ou clipagem.

 Zona III: abordagem seletiva em razão da dificuldade de acesso. Lesões de carótidas abordar de forma similar à zona II. Lesões assintomáticas diagnosticadas por meio de imagem são tratadas por embolização/ colocação de stent. Lesões de AV ligadura/ clipagem se possível.

Trauma Contuso

São pouco frequentes (5-10% de todas as lesões arteriais). Costumam ser desapercebidas.

O tratamento conservador com anticoagulação tem ganhado força nos últimos anos, ficando a intervenção restrita aos traumas de alto grau (transsecção, FAVs de alto grau).

Tratamento Endovascular

Vem crescendo por meio de embolizações e colocação de stents revestidos. Limitação associado à instabilidades, transsecção total de vaso, ausência de local adequado para fixação proximal de stent para lesões de zona I. Dependente da experiência do serviço/ cirurgião.

CONCLUSÕES

A prevalência e a incidência do traumatismo vascular mantêm-se elevadas.

Grande impacto social devido a alta morbimortalidade, principalmente por atingir faixa etária de população jovem e economicamente ativa.

Angiotomografia é padrão ouro para diagnóstico.

O tratamento está associado principalmente com local acometido, tipo de lesão, estado geral de paciente. Técnicas endovasculares vem crescendo cada vez mais.