Aneurismas Viscerais e Periféricos

Aneurismas viscerais são dilatações das artérias que levam sangue para as vísceras, ou seja, artérias dos rins, do fígado, do baço, do intestino, entre outras. São aneurismas nas artérias os ramos da aorta abdominal. Sua incidência varia de 0,1 a 2% na população. Apesar de relativamente rara, a rotura desses aneurismas pode ter alta mortalidade. 

Existem ainda os chamados pseudoaneurismas das artérias viscerais, que são aneurismas que não possuem todas as camadas como nos aneurismas verdadeiros, e ocorrem principalmente após traumas ou intervenções abdominais.

Os principais aneurismas viscerais são:

• • Aneurisma da artéria esplênica
  • Aneurisma de artéria hepática
  • Aneurisma de artéria mesentérica superior
  • Aneurisma de tronco celíaco
  • Aneurisma de artéria renal
  • Aneurismas de artéria mesentérica inferior e aneurismas de ramos viscerais: pancreatoduodenal, gastroduodenal, gástrica e gastroepiplóica, jejunal, ileal, cólica

As principais causas dos aneurismas viscerais são:

• • • Predisposição genética
    • Traumas locais
    • Inflamação ou infecção intra-abdominal
    • Hipertensão arterial
    • Displasia fibromuscular
    • Síndromes genéticas

Sintomas dos aneurismas viscerais

A maioria dos aneurismas viscerais é assintomática e descoberta em exames de imagem realizados por outros motivos. Em alguns casos de aneurismas grandes, o paciente pode apresentar um desconforto abdominal e sentir uma massa palpável.

Pacientes que apresentem dor podem indicar iminência de rotura e precisam ser avaliados com urgência.

Diagnóstico dos aneurismas viscerais

Nos casos assintomáticos, o diagnóstico é feito de forma incidental, ou seja, o aneurisma é identificado quando o paciente realiza um exame de imagem de rotina ou para investigar outras doenças (como Ultrassom de abdome ou Tomografia Computadorizada de abdome).

Se há uma suspeita clínica de aneurisma visceral, exames de imagem como o Ultrassom Doppler e/ou Angiotomografia Computadorizada são realizados.

Tratamento dos aneurismas viscerais

Aneurismas com diâmetros muito pequenos são acompanhados clinicamente, a não ser que apresentem algum sinal de complicação local.

Nos casos com indicação cirúrgica, são consideradas duas principais técnicas para correção do aneurisma:

– Técnica endovascular: É a técnica mais utilizada. Por meio de uma punção na virilha ou no braço, são introduzidos dispositivos para embolização do aneurisma ou fechamento do mesmo com stent revestido.

– Técnica aberta: É realizada a abertura do abdômen com ligadura ou reconstrução da artéria acometida pelo aneurisma.

Cada caso é avaliado individualmente, e as características anatômicas do aneurisma e da artéria acometida são profundamente estudadas para que a melhor técnica seja indicada.

Características específicas de cada aneurisma

Aneurisma da artéria esplênica

Os aneurismas da artéria esplênica são os mais comuns e acometem a artéria que leva sangue ao baço. Acometem quatro vezes mais mulheres que homens.

Os fatores de risco principais são: sexo feminino, multiparidade (mulheres que já tiveram mais de um filho) e presença de hipertensão portal (condição que ocorre em doenças hepáticas, como hepatites e cirroses).

O tratamento é indicado de forma geral em aneurismas com diâmetro maior que 3,0 cm, pacientes sintomáticos, aneurismas rotos, pseudoaneurismas e em mulheres grávidas ou em idade fértil, dado o maior risco de rotura durante a gestação. Na grande maioria das vezes é realizada a técnica endovascular, na qual, através de uma pequena punção na virilha ou no braço, o aneurisma é tratado com preenchimento com molas (embolização) ou ocluído com stents revestidos.

Aneurisma da artéria hepática

Os aneurismas da artéria hepática acometem as artérias que levam sangue ao fígado. Podem acometer a artéria hepática principal (hepática comum) ou ramos dela (hepática direita ou esquerda).

Ocorrem em uma proporção de três homens para cada duas mulheres, e a faixa etária mais acometida é acima dos 60 anos de idade.

A cirurgia está indicada de forma geral para aneurismas com diâmetro maior que 2 cm, pacientes sintomáticos, aneurismas rotos e em pseudoaneurismas. Na grande maioria das vezes a técnica utilizada é a endovascular.

Aneurisma de artéria mesentérica superior

Os aneurismas da artéria mesentérica superior acometem a artéria que leva sangue ao intestino. Na maior parte das vezes, aparecem na primeira porção desta artéria. Acometem igualmente homens e mulheres.

Devido à sua localização, além do risco de rotura, o aneurisma da artéria mesentérica pode levar à isquemia intestinal, ou seja, perda do fluxo sanguíneo para o intestino em casos de trombose aguda do mesmo.

A cirurgia está indicada de forma geral para todos os diâmetros de aneurisma, dada a alta mortalidade quando há rotura. Na grande maioria dos casos a técnica utilizada é a endovascular.

Aneurisma de tronco celíaco

Os aneurismas de tronco celíaco acometem o primeiro ramo principal da aorta abdominal. Os mais acometidos são pacientes homens e, em 40% das vezes, são concomitantes a outros aneurismas viscerais.

A cirurgia está indicada de forma geral para aneurismas com diâmetro maior que 2,0 cm, pacientes sintomáticos, aneurismas rotos e pseudoaneurismas. Na grande maioria das vezes a técnica utilizada é a endovascular.

Aneurismas de artéria mesentérica inferior e aneurismas de ramos viscerais: pancreatoduodenal, gastroduodenal, gástrica e gastroepiplóica, jejunal, ileal, cólica

São aneurismas mais raros e, com exceção dos que acometem a artéria mesentérica inferior (que é uma artéria que sai diretamente da aorta e irriga a porção baixa do intestino), as demais acometem ramos das artérias principais que levam sangue às vísceras. A população mais acometida são homens acima dos 60 anos.

Por serem aneurismas com altíssimo risco de rotura, praticamente todos têm indicação cirúrgica. Na grande maioria das vezes a técnica utilizada é a endovascular.

Aneurisma de artéria renal

São aneurismas que acometem as artérias que levam sangue aos rins. Acometem igualmente homens e mulheres e são bilaterais (ou seja, aparecem dos dois lados) em 10% dos casos. As principais etiologias são a aterosclerose (depósito de gordura nas artérias) e a displasia fibromuscular (uma doença na qual ocorre o espessamento da parede das artérias).

A cirurgia está indicada de forma geral para aneurismas com diâmetro maior que 3,0 cm, pacientes sintomáticos, aneurismas rotos e em mulheres em idade fértil ou gestantes. Na grande maioria das vezes a técnica utilizada é a endovascular.

Aneurismas periféricos

Aneurismas periféricos são dilatações patológicas nas artérias que irrigam os braços e as pernas. Entre as principais artérias acometidas estão a artéria subclávia (que irriga o braço) e a artéria poplítea (que irriga a perna), sendo que esta última representa o aneurisma periférico mais comum.

A artéria poplítea é a que passa atrás do joelho. É a continuação da artéria femoral superficial da coxa e é responsável por gerar as artérias que levam sangue ao pé.

É muito comum a associação do aneurisma da aorta abdominal e o aneurisma da artéria poplítea, sendo que quando um paciente apresenta um tipo de aneurisma o outro deve ser sempre investigado.

Fatores de risco para o aneurisma da artéria poplítea

• predisposição genética
• aterosclerose
• hipertensão arterial
• tabagismo

Assim como o aneurisma da aorta, a doença é mais frequente em homens acima dos 60 anos de idade.

Sintomas do aneurisma da artéria poplítea

O aneurisma da artéria poplítea é, muitas vezes, assintomático, especialmente nas fases iniciais da doença em que a dilatação não é grande. Pode ser identificado durante o exame físico vascular, no qual o cirurgião vascular percebe uma pulsação aumentada atrás do joelho.

Quando o aneurisma forma trombos em seu interior, duas situações podem ocorrer. Pode haver embolização de pequenos coágulos para o pé, causando dor, arroxeamento e palidez em um ou mais dedos do pé, bem como aparecimento de pequenas feridas nas extremidades.

Em outra situação, ocorre trombose aguda do aneurisma, fazendo com que a circulação do joelho para baixo seja repentinamente interrompida. Diferentemente do aneurisma da aorta, o principal risco associado ao aneurisma de poplítea não é a rotura, mas sim a trombose. O aneurisma de poplítea quando há trombose (ou seja, quando é obstruído por coágulos de sangue) de forma aguda, leva à interrupção da irrigação sanguínea para a perna e o pé. Este é um quadro muito grave, com alto risco de perda de membro caso não seja realizada a cirurgia de emergência para restaurar a circulação e corrigir o aneurisma. Neste caso, os sintomas na perna (do joelho para baixo) e no pé são: dor forte, palidez, diminuição da temperatura e formigamento. Com o passar das horas pode aparecer a cianose (ou arroxeamento dos dedos dos pés) bem como enrijecimento da musculatura e perda da sensibilidade.

Diagnóstico do aneurisma da artéria poplítea

Uma vez levantada a suspeita, o primeiro exame a ser realizado é o Ultrassom Doppler Arterial dos membros inferiores. Neste exame é possível visualizar o aneurisma, medir seu diâmetro e avaliar o fluxo de todas as principais artérias dos membros inferiores. A depender do aneurisma, exames mais específicos, como a Angiotomografia Computadorizada, são realizados para programar a cirurgia.

Tratamento do aneurisma da artéria poplítea

Existem duas técnicas para tratamento do aneurisma de poplítea, e a escolha da técnica depende de muitos fatores associados às condições clínicas do paciente, à anatomia do aneurisma e à circulação arterial do membro.

Técnica endovascular

Na técnica endovascular, ou minimamente invasiva, uma endoprótese é colocada no local do aneurisma. É realizada uma punção na virilha, por onde o dispositivo é introduzido. Por meio de imagens de raio-X, a endoprótese é colocada no local do aneurisma, fazendo com que o sangue passe agora por ela e não mais pela parede do aneurisma.

Em situações de trombose aguda do aneurisma, antes de realizar a correção final, é necessário o procedimento de trombólise, no qual, pelos cateteres especiais, medicações trombolíticas que dissolvem os coágulos formados são injetadas no membro. Após o restabelecimento da circulação abaixo do joelho, o aneurisma é definitivamente tratado.

Técnica aberta

Na técnica aberta é realizada a ligadura proximal e distal do aneurisma, e a circulação é restaurada através de uma ponte de veia safena (enxerto ou “bypass”). É uma técnica excelente em termos de resultados a longo prazo, porém envolve a realização de pequenos cortes no membro, tanto para acesso ao aneurisma como para a retirada da veia safena.

Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular – Regional São Paulo – Departamentos e Comissões
https://sbacvsp.com.br/departamentos-e-comissoes/